2025最新解读！医养结合医保补偿政策全面梳理：谁能报？怎么报？能报多少？

随着我国人口老龄化进程加速,“医养结合”已成为破解“养老难”与“看病难”双重问题的关键路径，而医保补偿政策作为支撑医养结合可持续发展的“经济杠杆”，直接关系到老年人能否“老有所医、老有所养”，2025年，国家及地方层面持续优化医养结合医保补偿机制，本文将围绕政策覆盖范围、补偿标准、申请流程、现存挑战及未来趋势展开深度解读，帮助老年人、家属及机构精准把握政策红利，让“医养结合”真正落地惠民。

政策背景：为什么医养结合需要医保补偿“加持”？

国家统计局数据显示,2025年我国60岁及以上人口达2.97亿，占总人口的21.1%；其中失能半失能老人超4000万，他们对“医疗+养老”的叠加需求极为迫切，长期以来，我国医疗资源与养老资源“各自为政”：医院侧重“治病”，养老院侧重“照护”，老年人常陷入“住院难（医院不愿长期收治）、养老难（养老院无法提供专业医疗）”的困境。

医养结合通过整合医疗与养老服务，为老年人提供“疾病预防、诊断治疗、康复护理、生活照料”一体化服务，但面临成本高、收费难的问题——专业医疗设备、医护人员配置推高了机构运营成本，若缺乏医保支持，高昂费用最终转嫁给老年人或家庭，为此，近年来国家密集出台政策，推动医保向医养结合领域延伸：

• 2025年《关于推动医养结合高质量发展的意见》明确“将符合条件的医养结合机构纳入医保定点范围”；
• 2025年《医疗保障条例（征求意见稿）》提出“支持医养结合机构提供医疗服务，按规定纳入医保支付”；
• 2025年多地（如北京、上海、江苏等）进一步细化医养结合医保补偿细则，扩大支付范围、提高报销比例，政策“组合拳”持续发力。

2025年医养结合医保补偿政策全解析

（一）谁能享受？——医保补偿的“覆盖对象”明确

医养结合医保补偿政策主要覆盖两类主体：医养结合机构和服务对象（老年人），需同时满足“资质合规”与“服务匹配”两大条件。

医养结合机构：需同时具备“医疗资质”与“养老资质”

• 机构类型：包括内设医疗机构的养老院（如护理院、养老院内设医务室）、转型发展的医疗机构（如医院增设养老服务）、医养融合体（医疗与养老机构相邻或一体运营）等。
• 资质要求：
  • 医疗部分需取得《医疗机构执业许可证》，诊疗科目包含康复医学科、老年病科、中医科等与老年人相关的科室；
  • 养老部分需取得《养老机构设立许可证》或备案（依据《养老机构管理办法》）；
  • 纳入医保定点：需通过医保部门“定点医疗机构评估”，符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施“三大目录”要求（如北京要求医养结合机构“医保结算量占总服务量30%以上”方可申请）。

服务对象：需满足“医疗刚需”与“养老需求”双重条件

• 人群范围：主要是失能半失能老人、高龄老人（通常80岁以上）、慢性病老人（如高血压、糖尿病需长期管理）、康复期老人（术后、中风后需持续护理）等。
• 服务匹配：接受的服务需为“医养结合套餐”，即“医疗护理+生活照料”一体化服务，而非单纯养老或单纯医疗，糖尿病老人在养老机构接受“血糖监测+胰岛素注射+日常照护”的组合服务，其中医疗护理部分可纳入医保支付。

（二）能报什么？——医保补偿的“支付范围”扩大

2025年政策进一步明确,医养结合服务中符合条件的医疗护理费用可纳入医保支付，重点覆盖三大类：

诊疗费用：日常医疗与急诊急救

• 常见病、慢性病诊疗：如高血压、冠心病等慢性病的门诊用药（符合医保目录）、检查检验（血常规、心电图等）、治疗（输液、吸氧等）；
• 急诊急救：突发疾病（如心梗、脑卒中）的急诊抢救、住院治疗（按普通住院医保政策报销）；
• 中医服务：针灸、推拿、中药饮片等（需在医保中医目录范围内）。

护理费用：差异化支付“分级护理”

根据老年人失能程度（如通过《失能等级评定标准》评估），医保对“长期护理费用”给予差异化支持：

• 失能老人（重度失能）：可享受“长期护理保险”（简称“长护险”）待遇，覆盖基本生活照料（如进食、翻身、排泄）和医疗护理（如压疮护理、气管切开护理）部分（如上海长护险报销70%-90%，月均支付额超3000元）；
• 半失能/高龄老人：普通医疗护理费用（如伤口换药、康复训练）按门诊/住院医保政策报销，部分地区对“上门护理”给予额外补贴（如苏州对居家医养结合上门服务，医保报销60%，个人自付40%）。

康复费用：术后与功能恢复支持

• 康复训练：如脑卒中后肢体康复、骨科术后关节活动训练（需符合医保康复项目适应症，如“运动疗法”“作业疗法”）；
• 康复器械租赁：部分省份将轮椅、病床等非治疗性康复器械租赁纳入医保支付（如浙江规定“每年最高报销1000元”）。

（三）能报多少？——医保补偿的“报销比例与限额”

报销标准因地区（经济发展水平）、机构类型（公立/民营）、服务项目（门诊/住院/护理）而异，2025年整体呈现“提比例、扩范围、提限额”趋势：

门诊/住院费用：按普通医保政策叠加优惠

• 报销比例：医养结合机构内发生的门诊/住院费用，按定点医疗机构级别报销（如三级医院报销55%-70%，二级医院报销65%-80%），部分地区对“医养结合专属套餐”给予5-10个百分点的“上浮优惠”（如南京对医养结合机构内慢性病门诊，报销比例提高至85%）；
• 起付线与封顶线：起付线与普通医院一致（如北京一级医院起付线300元，三级医院1300元），封顶线按职工医保/居民医保分别执行（职工医保年度封顶线约50万元，居民医保约15万元）。

长期护理费用（长护险）：成为“主力支付方”

• 支付标准：全国长护险试点地区（已覆盖49个城市）普遍采用“按床日定额”或“按服务项目”支付，
  • 成都：重度失能老人长护险支付标准为每天70元（其中政府补贴56元，个人自付14元）；
  • 广州：失能老人每月可享最高3300元长护险待遇（其中医保基金支付2640元，个人自付660元）。
• 动态调整：2025年多地明确“长护险待遇与物价水平挂钩”，如青岛将长护险支付标准从每月2000元提高至2300元。

上门服务费用：部分地区突破“机构限制”

针对居家医养结合服务,上海、杭州等城市已试点“互联网+医保+护理”模式：符合条件的护士通过平台上门提供护理服务，医保报销50%-70%（如上海“护理站上门服务”，医保支付80元/次，个人自付20元/次）。

（四）怎么报？——医保补偿的“申请与结算流程”

医养结合医保补偿流程已逐步简化,核心为“机构初审、系统直联、即时结算”，具体步骤如下：

机构端：备案与定点是前提

• 备案：医养结合机构需向当地卫健委、民政部门备案，同步向医保局提交“医保定点申请”（材料包括机构资质、诊疗目录、收费清单等）；
• 评估：医保局组织专家对机构“医疗服务能力、医保管理制度”进行评估，通过后签订《医保定点服务协议》，正式纳入医保支付系统。

服务对象端：材料简化，线上办理

• 入院评估：老年人入住医养结合机构后，由机构组织“医疗+护理”团队进行失能等级评估（填写《失能等级评定表》），作为享受长护险待遇的依据；
• 费用结算：
  • 机构内就医：持医保卡/电子医保凭证，在机构医保结算窗口直接报销（无需个人垫付后报销）；
  • 居家上门服务：通过“医养结合服务平台”预约护士，服务结束后系统自动上传费用记录，医保直接支付至机构账户，个人仅需支付自付部分。

异议处理：便捷申诉渠道

若对报销金额有异议,可通过“医保APP”、机构医保办或医保局窗口申诉，医保部门在15个工作日内核实反馈。

政策红利：医养结合迎来“三大新机遇”

2025年医养结合医保补偿政策的优化,不仅减轻了老年人负担，更推动行业从“规模扩张”向“质量提升”转型，带来三大机遇：

老年人：“负担减轻，服务可及”

以北京一位80岁失能老人为例：入住医养结合机构前，每月护理费+医疗费约8000元（全部自付）；2025年政策后，长护险报销3000元，医保报销慢性病费用1500元，个人仅需承担3500元，负担降低56%，政策让“普通家庭也能住得起医养结合机构”。

机构：“客流增加，盈利改善”

过去,医养结合机构因“收费高、入住率低”普遍亏损，2025年医保覆盖后，机构通过“医保吸引客流，增值服务提升利润”的模式逐步跑通：如南京某医养结合机构，医保定点后入住率从40%提升至85%，年营收增长30%。

行业：“标准统一，良性竞争”

医保部门对医养结合机构的“资质评估+协议管理”，倒逼机构提升服务质量：如要求“医护人员配比不低于1:10”“护理记录可追溯”等，淘汰不合规机构，推动行业从“无序竞争”向“规范化、专业化”发展。

现实挑战：政策落地仍有“堵点待解”

尽管政策红利显著,但医养结合医保补偿在落地过程中仍面临三大挑战：

地区差异大：“政策碎片化”

各省（市）医保基金承受能力不同，导致补偿标准差异显著，长护险在东部地区支付标准达每月3000元，中西部部分地区仅1000元左右；部分地区将“中医康复”纳入医保，部分地区则未覆盖，老年人跨区域养老面临“报销难”。

机构运营成本高：“收支难平衡”

医养结合机构需同时投入医疗设备（如康复器械、心电监护仪）和养老设施（如适老化改造、护理床），初期投入大，尽管医保支付部分医疗费用，但“生活照料费用”（占比约60%）仍需个人自付，机构盈利仍依赖“高端服务”，难以覆盖普通老人需求。

专业人才短缺：“服务能力不足”

医养结合服务需“懂医疗+会护理”的复合型人才，但目前全国养老护理员仅50万人，持证率不足30%，且流失率超50%，医保政策虽能覆盖部分费用，但无法解决“招人难、留人难”问题，导致部分机构“有设备无人用”。

未来展望：政策将向“更精准、更普惠”发展

针对现存挑战,未来医养结合医保补偿政策将聚焦三大方向优化：

推动全国“政策协同”，缩小地区差异

国家层面将制定《医养结合医保补偿基本标准》，明确支付范围、比例的“底线要求”，同时鼓励地方结合经济水平“上浮调整”，避免“东部高、西部低”的失衡现象。

扩大“支付范围”，覆盖更多服务项目

未来可能将“认知障碍（如阿尔茨海默病）照护”“安宁疗护”等纳入医保支付，试点“医养结合服务包”（如“基础包+个性化包”），让老年人按需选择，减少“过度医疗”或“服务不足”。

加强“智慧医保”支撑，提升服务效率

推广“互联网+医养结合”模式，通过远程医疗、健康监测设备实现“数据实时上传、医保在线审核”，让居家老人也能享受同等医保待遇；同时建立“信用评价体系”，对违规骗保的机构“黑名单”管理，保障基金安全。

实用建议：老年人、家属及机构如何“用足政策”？

老年人/家属：提前规划，主动申请

• 选择合规机构：入住前核查机构是否具备《医疗机构执业许可证》和医保定点资质（可通过“国家医保服务平台”APP查询）；
• 评估失能等级：及时向当地医保局申请失能等级评定，符合条件的务必申领长护险待遇（部分地区可“线上申请”，如“浙里办”APP）；
• 保留服务记录：妥善保管医嘱、护理记录、费用清单，以便报销核查或异议处理。

医养结合机构：对标政策，提升能力

• 完善资质建设：优先申请“医保定点”，同步提升医疗护理能力（如增设康复医学科、引进专业医护团队）；
• 优化服务套餐：设计“基础医疗护理+个性化养老照护”的组合套餐，明确医保支付范围，避免“捆绑收费”；
• 加强政策培训：安排专人学习医保政策，确保费用结算、材料申报符合要求，避免违规操作。

让“医养结合”真正成为“养老安心之选”

医养结合医保补偿政策,是国家应对人口老龄化、保障老年人健康权益的重要举措，2025年政策的持续优化，让“老有所医”与“老有所养”从“分离”走向“融合”，让更多老年人既能“安享晚年”，又能“病有所护”，随着政策精准度提升、服务能力增强，医养结合必将成为中国式养老的“主流模式”，让每一位老年人都能“体面养老、健康养老”。

温馨提示：具体政策以当地医保部门、卫健委发布为准，建议通过“国家医保服务平台”官网/APP、地方政务服务平台查询最新细则，或拨打12345医保服务热线咨询。