种植牙案例协议书
甲方（医疗机构）：
名称：____
地址：____
联系电话：____
执业许可证号：____
负责人/授权代表：__
乙方（患者）：
姓名：____
性别：__ 年龄：__
身份证号：____
联系电话：____
住址：____
诊疗项目与方案
-
诊断结果：
甲方经临床检查（含口腔全景片、CBCT等），确认乙方需接受种植牙修复，具体为：- 缺失牙位置：____
- 种植体品牌/型号：____（如：Nobel Biocare、Straumann等）
- 基台类型：__
- 牙冠材料：__（如：全瓷冠、烤瓷冠等）
-
治疗方案：
甲方为乙方制定种植牙修复方案，包括但不限于：- 种植体植入术
- 骨增量术（如需要）：____
- 上部修复（牙冠安装）
- 术后复查与维护
费用明细
| 项目 | 单价（元） | 数量 | 总价（元） | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| 种植体 | 品牌型号：____ | |||
| 基台 | ||||
| 牙冠 | 材质：__ | |||
| 手术费 | 含麻醉、缝合等 | |||
| 材料费 | ||||
| 检查费（拍片等） | ||||
| 骨增量术（如需要） | ||||
| 总计 | ____ |
支付方式：
- 首付：____元（签订协议时支付）
- 尾款：____元（种植体植入术后支付）
- 支付方式：□现金 □转账 □医保（如有）
- 账户信息：____
双方权利与义务
甲方（医疗机构）义务：
- 严格遵守《执业医师法》《医疗质量管理办法》等法规，提供规范诊疗服务。
- 由具备资质的执业医师实施手术，并保存完整病历资料。
- 术前向乙方充分告知手术风险、替代方案及注意事项。
- 术后提供复查计划（术后1周、1个月、3个月、半年、1年等），并指导口腔维护。
- 对种植体提供质保（具体年限见下方条款）。
乙方（患者）义务：
- 如实告知自身健康状况（如高血压、糖尿病、心脏病、出血性疾病等）。
- 遵医嘱完成术前检查（如血常规、凝血功能等），符合手术条件。
- 按约定支付费用，配合诊疗及术后护理。
- 术后保持口腔卫生，定期复查，避免种植体受力过大（如咬硬物）。
风险告知与免责条款
-
潜在风险：
- 手术风险：出血、感染、神经损伤、邻牙损伤、种植体失败等。
- 后期风险：种植体周围炎、骨吸收、牙冠破损等。
- 个体差异：因患者自身条件（如骨量不足、吸烟等）可能导致治疗周期延长或效果不佳。
-
免责情形：
- 因乙方未如实告知健康状况、不遵医嘱导致的不良后果。
- 不可抗力（如地震、疫情等）导致的诊疗中断或失败。
- 乙方未按约定支付费用导致甲方无法继续诊疗。
质保与售后
-
种植体质保：
- 甲方对种植体提供__年质保（自种植体植入日起算），非人为损坏的种植体松动、断裂可免费更换。
- 牙冠、基台等配件质保__年，损坏需按成本价更换。
-
售后争议处理：
如发生种植体失败，经双方确认后，甲方可选择免费重新种植或退还部分费用（具体比例协商）。
保密条款
双方承诺对诊疗过程中获取的乙方个人信息、病历资料等严格保密，未经乙方书面同意不得向第三方泄露（法律法规另有规定的除外）。
争议解决
因本协议产生的争议，双方应友好协商；协商不成的,提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
其他约定
- 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自签字盖章之日起生效。
- 附件：
- □ 术前检查报告
- □ 治疗方案设计图
- □ 费用清单明细表
甲方（盖章）：
负责人签字：____
日期：__年月日
乙方（签字）：
日期：__年月日
使用说明：
- 法律合规性：
- 确保协议内容符合《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规。
- 涉及特殊材料（如进口种植体）需标注品牌、型号及来源。
- 个性化调整：
- 根据实际手术方案（如即刻种植、全口种植等）补充条款。
- 明确种植体品牌与质保政策（不同品牌质保年限不同）。
- 风险告知：
乙方需在“风险告知书”上单独签字确认，作为协议附件。
- 电子签名：
若采用电子协议，需符合《电子签名法》要求，确保法律效力。
提示：医疗机构应留存患者签署的完整病历及协议，保存期限不少于患者就诊后15年或15年以上（具体以当地规定为准）。
