2025最新规定、违规后果与合规指南
近年来，随着我国医疗保障体系不断完善，医保基金监管力度持续加大，“挂床住院”成为医保打击的重点违规行为之一，所谓“挂床”，指患者未在医疗机构实际接受住院治疗，仅办理住院手续却“人床分离”或“小病大养”，占用医保床位资源，本质上是通过虚构医疗服务、骗取医保基金的违法行为，2025年以来，国家医保局联合多部门开展“医保基金监管集中攻坚行动”，明确将“挂床住院”列为零容忍问题，违规者将面临严惩，本文结合最新政策法规，全面解析“医保不允许挂床”的核心要求、违规后果及合规操作指南，帮助医疗机构、参保人及家属明确边界,共同守护医保基金安全。
什么是“挂床住院”？政策如何界定违规？
“挂床”的常见表现形式
“挂床住院”并非严格的法律术语，而是医保监管中的通俗表述，核心特征是“住院期间未接受实质性医疗服务”，具体包括：
- 人床分离型：患者办理住院手续后，未在医疗机构实际住院治疗，仅在夜间或偶尔短暂返回，白天自行离院（如回家、上班、旅游等）；
- 无指征住院型：病情稳定或无需住院的轻症患者（如普通感冒、慢性病稳定期），被诱导或自愿办理住院，实际未接受特殊治疗；
- 挂名住院型：未患病人员通过伪造病历、检查报告等方式，冒用他人身份或虚构病情办理住院，骗取医保基金；
- 诱导住院型：医疗机构或工作人员为追求医保结算额度，夸大病情、诱导患者“小病大养”，甚至要求患者“挂床”凑住院天数。
政策明确“挂床”属于骗保行为
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）第十五条，“参保人员不得利用享受医保待遇的机会，转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益”，而“挂床住院”本质上是通过虚构医疗服务套取医保基金，属于条例明确的“骗保行为”，2025年国家医保局《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》进一步强调，要重点查处“挂床住院、诱导住院、无指征住院”等违规行为，确保基金用在“刀刃上”。
2025最新政策：为什么严禁“挂床住院”？
守护医保基金“救命钱”的必然要求
我国医保基金实行“现收现付”制度，筹资主要来自用人单位和个人缴费，基金总量有限且面临人口老龄化、医疗费用增长等压力，据国家医保局数据，2025年全国医保基金支出2.4万亿元，而“挂床住院”等违规行为每年造成基金损失超百亿元，严禁挂床，就是将有限的基金用于真正需要住院治疗的患者（如重症、急症患者），保障医保制度可持续运行。
规范医疗秩序，遏制过度医疗
“挂床住院”往往伴随“过度检查、过度治疗、超适应症用药”等问题：为维持患者“住院状态”，部分医疗机构可能会开具不必要的检查、药品，不仅增加患者负担，也扰乱了正常的医疗秩序，2025年国家卫健委《关于进一步规范医疗机构住院管理的通知》明确，医疗机构需严格掌握住院标准，避免“无指征住院”，从源头减少挂床行为。
打击骗保，维护公平正义
医保基金是全体参保人的共同财富，“挂床住院”相当于少数人通过违规手段侵占他人医保权益，近年来，多地曝光了“挂床骗保”典型案例：如某医院通过伪造病历、让“健康人”挂床住院，骗取医保基金300余万元，相关负责人被追究刑事责任，政策高压态势下，“挂床”已从“违规”升级为“违法”,必须零容忍。
违规“挂床”会面临什么后果？医疗机构与参保人需警惕！
对医疗机构的处罚：从罚款到吊销资质
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对“挂床住院”等骗保行为，医保部门可采取以下措施：
- 行政罚款：骗取金额不足1万元的，处5万元以上10万元以下罚款；骗取金额1万元以上的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；
- 协议处理：暂停医保协议1-3个月，情节严重的解除医保协议；
- 行业禁入：对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处5万元以上10万元以下罚款，有执业资格的依法吊销执业证书；
- 刑事责任：涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任（如《刑法》第266条保险诈骗罪，最高可判无期徒刑）。
案例：2025年某民营医院因组织“挂床住院”，骗取医保基金200余万元，被医保部门处5倍罚款1000万元，并吊销《医疗机构执业许可证》。
对参保人的处罚：从拒付到信用惩戒
参保人参与“挂床住院”，同样面临严厉处罚：
- 基金拒付：对挂床期间发生的医保费用，医保部门不予支付，由个人全额承担；
- 罚款追回：已支付的医保基金，需全额退还，并处骗取金额2-5倍罚款；
- 信用惩戒：将违规行为纳入个人信用记录，影响贷款、就业等；
- 刑事责任：组织、介绍他人挂床骗保的，可能构成保险诈骗罪共犯。
案例：2025年某退休人员为报销“保健品费用”，与医院合谋挂床住院，骗取医保基金1.2万元，被医保部门追回基金并处2倍罚款2.4万元,个人信用记录受影响。
如何避免“挂床”违规？医疗机构与参保人合规指南
医疗机构：从“管理”到“自律”，筑牢合规防线
- 严格入院审核：严格执行《国家基本医疗保险住院病种目录》，对拟住院患者进行病情评估，对“轻症、慢性病稳定期”患者拒绝住院，引导门诊治疗；
- 加强住院管理：推行“住院签到+每日查房”制度，通过人脸识别、定位打卡等技术手段，确保“人床一致”；对离院患者及时记录原因，杜绝“挂床”漏洞；
- 规范病历书写：病历需真实反映患者病情变化、治疗过程，避免“虚构诊疗记录”；对无指征检查、用药的，需在病历中注明理由；
- 加强人员培训：定期组织医务人员学习医保政策，明确“挂床”的法律风险，杜绝诱导住院行为。
参保人及家属：从“被动”到“主动”，拒绝挂床诱惑
- 拒绝“挂床”建议：不轻信“挂床能多报销”“小病住院更划算”等误导性宣传，了解“挂床”的法律风险；
- 理性就医：根据病情选择门诊或住院，慢性病患者优先通过门诊慢特病待遇报销，避免无谓住院；
- 主动监督：发现医疗机构诱导挂床、挂名住院等情况，可拨打国家医保服务热线（12393）或通过“国家医保服务平台”APP举报，查实后最高奖励10万元；
- 保管好医保凭证：不外借医保卡、身份证，避免被他人冒用挂床，个人信息泄露导致违规。
常见问题解答（FAQ）
Q1：因个人原因（如出差）住院期间短暂离院，算“挂床”吗？
A：不算，若患者因特殊原因（如急诊检查、家属探视等）短暂离院，且向医院报备、病情允许，不属于“挂床”，但若长期离院、未接受治疗,则可能被认定为挂床。
Q2：医院要求“挂床”才能报销，怎么办？
A：这是违规行为！参保人有权拒绝，并可向医保部门举报，根据政策，无指征住院的费用不予报销,医院不得以此为由拒付合理门诊费用。
Q3：如何判断自己是否被“挂床”？
A：若您办理住院后，医生未开具检查、治疗，或住院期间长期不在院，需警惕挂床风险，可要求查看病历,核对诊疗记录是否与病情一致。
Q4：挂床骗保的举报渠道有哪些？
A：可通过以下渠道举报：
- 国家医保服务平台APP“投诉举报”模块；
- 拨打12393医保服务热线；
- 向当地医保局现场举报。
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，严禁“挂床住院”是维护基金安全、保障制度公平的必然要求，无论是医疗机构还是参保人，都需树立“合规用医、诚信参保”意识，共同抵制挂床等违规行为，随着医保智能监控系统（如人脸识别、大数据分析）的全面应用，“挂床”等骗保行为将无所遁形，让我们携手守护医保基金安全，让每一分钱都用在刀刃上，为健康中国筑牢保障基石！
（注：本文政策依据截至2025年10月，具体执行以当地医保部门最新规定为准。）
