患者信息与检查基本信息
- 患者姓名、年龄、性别： 基础信息。
- 检查日期： CBCT拍摄日期。
- 设备型号与参数： 如CBCT品牌（如KaVo, Carestream, Vatech等）、扫描视野大小（如小视野FOV用于单颗牙、大视野FOV用于全颌）、层厚/分辨率（如0.2mm, 0.4mm）、扫描时间等。
- 临床诊断： 如“上颌左侧第一磨牙缺失，拟行种植修复”。
- 临床问题/需求： 明确本次CBCT检查的目的（如评估骨量、避开神经、评估上颌窦等）。
骨量评估（核心部分）
这是CBCT在种植牙中最关键的价值所在。
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缺牙区骨高度：
- 测量： 在三维重建图像（多平面重建MPR、曲面重组CPR）上，精确测量缺牙区牙槽嵴顶到关键解剖结构（如下牙槽神经管、上颌窦底、鼻底）的垂直距离（单位：mm）。
- 描述： “上颌左侧第一磨牙缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底最短距离约为 X mm。” 或 “下颌右侧第一前磨牙缺牙区牙槽嵴顶至下牙槽神经管顶壁最短距离约为 Y mm。”
- 评估： 判断骨高度是否足够满足所选种植体的长度要求（通常需要至少8-10mm，但需结合种植体直径和骨质），不足时需考虑植骨、选择短种植体或改变种植位置。
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缺牙区骨宽度：
- 测量： 在牙槽嵴顶平面（或根据需要选择其他平面）测量缺牙区近远中向的骨宽度（单位：mm），注意区分牙槽嵴顶宽度、中部宽度、根部宽度。
- 描述： “下颌左侧中切牙缺牙区牙槽嵴顶宽度约为 A mm，中部宽度约为 B mm。”
- 评估： 判断骨宽度是否足够容纳所选种植体的直径（通常需要至少5-6mm），不足时需考虑植骨（如引导骨再生GBR）、选择窄直径种植体或改变种植位置，观察牙槽嵴形态（平坦、凹陷、刃状）。
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骨密度评估：
- 描述： 通过灰度值或Hounsfield单位（HU）评估骨质的密度（虽然CBCT的HU值不如传统CT绝对准确，但相对比较有意义）。
- 分类（常用描述）：
- 高密度骨（D1类）： 骨皮质厚，骨小梁致密，像象牙质，利于初期稳定性,但可能需要预备时更大扭矩。
- 中等密度骨（D2类）： 骨皮质较薄，骨小梁中等,最常见类型。
- 低密度骨（D3类）： 骨皮质薄，骨小梁稀疏，初期稳定性可能较差,愈合时间可能延长。
- 极低密度骨（D4类）： 骨皮质很薄或缺失，骨小梁非常稀疏，种植难度大,常需大量植骨。
- 评估： 骨密度直接影响种植体选择（如表面处理）、手术方案（如是否需要植骨、植骨类型）、愈合时间和预后预期，描述需结合具体位置（如“缺牙区牙槽嵴顶骨密度为中等密度（D2类），但靠近下颌下缘区域骨密度较低（D3类）”）。
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骨皮质状态：
- 描述： 观察牙槽嵴顶及周围的骨皮质厚度、连续性。
- 评估： 过厚的骨皮质可能影响初期稳定性（需要更大预备扭矩）,过薄或吸收的骨皮质可能需要植骨或屏障膜覆盖。
重要解剖结构评估（避免并发症的关键）
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下颌管（下牙槽神经血管束）：
- 位置与形态： 描述其在下颌骨内的走行位置（颊舌向、近远中向）、弯曲程度、管腔直径。
- 与缺牙区/计划种植位置的关系：
- 测量距离： 精确测量计划种植位点牙槽嵴顶到下颌管顶壁的最短垂直距离（H）和最短颊舌向/近远中向水平距离（W）。
- 描述： “计划种植位点（下颌右侧第一磨牙区）牙槽嵴顶至下颌管顶壁最短垂直距离为 H mm，最短颊舌向距离为 W mm。”
- 评估： H值需大于种植体直径（gt;1.5-2mm安全），W值需大于种植体半径（gt;1mm安全），如果距离过近，需调整种植位置、角度或选择短种植体,或告知患者神经损伤风险。
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颏孔：
- 位置： 描述其位置（通常位于下颌第一、二前磨牙根尖下方，距下颌下缘约1cm）。
- 与缺牙区/计划种植位置的关系： 评估种植手术是否可能涉及颏孔或其分支（颏神经），在下颌前牙区种植时,颏孔位置至关重要。
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上颌窦：
- 位置与形态： 描述上颌窦底的位置（相对于牙槽嵴顶的高度）、形态（平坦、凹陷、气化良好）、窦腔大小、粘膜厚度（lt;2mm视为正常）。
- 与缺牙区/计划种植位置的关系：
- 测量距离： 精确测量缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底的最短垂直距离（D）。
- 描述： “上颌左侧第一磨牙缺牙区牙槽嵴顶至上颌窦底最短距离为 D mm。”
- 评估： D值是关键，D<5mm通常认为骨量不足，需考虑植骨（如上颌窦提升术）、选择短种植体或改变种植位置，观察窦底骨是否完整,是否有骨分隔。
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鼻底：
- 位置与形态： 描述上颌前牙区牙槽嵴顶到鼻底的距离。
- 评估： 在上颌前牙区种植时，需评估鼻底位置，避免种植体穿入鼻腔或鼻旁窦,距离不足时需谨慎或植骨。
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重要血管：
- 描述： 识别并描述重要的血管，如下牙槽动脉、颏动脉、腭降动脉（腭侧）、眶下动脉（上颌前牙区）等。
- 评估： 评估其与计划种植路径或位置的关系,避免术中出血风险。
种植区软组织评估
- 牙龈厚度与形态： 评估缺牙区牙龈的厚度（CBCT可间接反映，有时需结合口内检查）和形态（是否健康、有无退缩）。
- 缺牙间隙： 测量缺牙近远中向的间隙大小，评估是否足够容纳种植体基台和最终修复体（特别是考虑邻牙倾斜情况时）。
- 粘膜状况： 观察粘膜是否有病变（如囊肿、炎症）。
邻牙与对颌牙评估
- 邻牙牙根： 观察邻牙牙根的位置、形态、方向、是否有弯曲、病变（根尖周炎、囊肿、吸收）,评估种植体预备是否会伤及邻牙牙根。
- 邻牙周状况： 观察邻牙牙槽骨高度（有无垂直/水平吸收）、牙周膜间隙是否增宽等,评估牙周健康状况对种植长期稳定性的影响。
- 对颌牙： 观察对颌牙的位置、形态、咬合关系（如是否有伸长、过萌、充填体高点）,评估种植修复后的咬合关系和潜在创伤风险。
综合分析与结论
- 总结骨量： 明确缺牙区骨高度、宽度、密度是否满足种植要求。
- 总结解剖风险： 明确与重要神经、血管、上颌窦、鼻底等的距离是否安全。
- 总结软组织与邻牙状况： 评估软组织条件和对邻牙、对颌牙的影响。
- 提出种植可行性： 明确该区域是否适合进行种植修复。
- 提出具体建议：
- 种植体选择： 推荐的直径、长度、表面处理类型。
- 手术方案：
- 是否需要植骨？植骨类型（GBR, 骨挤压, 骨劈开, 上颌窦内/外提升）？
- 是否需要避开重要结构？建议的种植位点、角度？
- 是否需要特殊技术（如数字化导板）？
- 风险告知： 明确告知患者潜在风险（如神经麻木、上颌窦穿孔、出血、感染、种植失败等）。
- 后续步骤： 如建议进行牙周治疗、对邻牙进行根管治疗等。
- 精准量化： 关键距离、尺寸必须用具体数值（mm）描述。
- 三维定位： 清晰描述结构在三维空间（颊舌向、近远中向、垂直向）的位置关系。
- 结合临床： 所有影像发现必须紧密结合患者的具体临床问题和需求进行解读。
- 突出风险： 对潜在的危险解剖结构（如下颌管、上颌窦）及其与计划手术的关系要重点描述和评估。
- 指导方案： 最终结论必须能直接指导医生制定具体的种植手术方案和选择合适的种植体。
- 术语规范： 使用标准的解剖和影像学术语。
一份高质量的CBCT描述是种植牙成功的基础，它将复杂的颌骨信息转化为医生可操作、可理解的手术蓝图,最大限度地保障手术安全性和种植成功率。
