口腔牙医门诊病历书写必备规范~
1、病历书写总要求 格式规范：在病历印刷边框线内，使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，保持原记录清楚可辨。语言准确：语言通顺，术语正确，绘图标记正确。附页说明：增加附页时，应在页眉处记明患者姓名和页码。
2、《电子病历应用管理规范（试行）》第十二条：电子病历书写需遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。第十四条：电子病历系统需对操作人员身份识别，保存操作痕迹（含时间、人员信息），确保可查询、追溯。
3、医师必备 | 大病历书写模板。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。右侧（cm） 肋间 左侧（cm）肝肋下未触及，胆囊无压痛，莫菲氏征阴性，脾肋...各专科病历书写要点汇总，技能考前必看！产科病历。
4、二）医疗质量检查：医疗质量是医院发展与生存的根本问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是门诊的首要任务，严格按《病历处方医疗文书的书写规范》标准，对住院病历、门诊病历、病程记录、处方及各种登记的书写进一步的规范，并进行了培训、检查。
5、我参与了口腔颌面外科的临床带教及教学工作，如为_级预防医学系讲授口腔颌面部感染；为暨南大学的口腔本科实习医师讲解病历书写规范及医疗核心制度；多次为住院医师及护士讲解口腔颌面外科诊疗常规及基础理论知识；参与制定口腔医学系口腔颌面外科的临床课程计划制定工作。
6、通过质控软件和深入科室，重点督查现住病历书写的及时性、治疗计划的合理性、病情告知的有效性和三级查房的书写质量等，做到及时发现、及时反馈、及时更正。
【重要进展】卫健委已正式立案调查正畸医生魏东病历书写问题
近日，静安区卫健委已正式对关于上海臻威口腔门诊部医生魏东在病历记录中的违规行为进行立案调查。该投诉涉及魏东医生在病历书写过程中违反相关规范及医疗管理法律法规的问题。立案背景 据投诉人反馈，其在使用上海臻威口腔门诊部的服务过程中，发现魏东医生在病历记录上存在明显的不规范行为。
从图片中可以看出，魏东在电话中的态度也显得颇为敷衍和抗拒，没有积极配合执法人员的调查。这张图片则反映了静安卫健委在调查过程中遇到的问题，即虽然认定了病历书写不规范，但却找不到医生为此负责。这也从一个侧面反映了魏东等人在管理上的混乱和不负责任。
矫正牙齿之前采集资料的流程及原因
矫正牙齿之前采集资料的流程包括咨询检查、拍片、取模、照相，具体原因如下：咨询检查：医生根据顾客的要求以及期望效果，初步对顾客的面型及牙齿的整体情况进行评估，确定能否矫治以及如何矫治，简单商谈后再进行一系列检查和资料收集，经过专业的测量分析，得出最终方案。
综上所述，牙齿矫正前需要采集的资料包括拍片子（头颅侧位片、全景片）、拍照片（口内、口外）以及取模等。这些资料对于医生制定矫正方案、评估矫正效果以及跟踪矫正过程都具有重要意义。每个人的牙齿情况各不相同，因此医生可能会根据患者的具体情况要求做其他检查，以确保矫正方案的准确性和有效性。
牙齿矫正前需要采集的资料包括头颅侧位片、牙齿模型、口内外照片、口腔习惯及牙周问题记录、个人矫正意愿，必要时需拍摄CT。具体如下：头颅侧位片：通过X光拍摄获取，用于分析颅骨与牙齿的相对位置关系，辅助医生判断骨骼发育类型（如骨性前突或牙性前突），为制定矫正方案提供关键依据。
牙齿矫正的全部流程如下：初诊：由正畸医师初步检查是否需要正畸治疗，指出存在的问题及可达到的最终效果。患者需与医师沟通，确定是否进行正畸治疗。采集资料：正畸医师进行临床资料采集，包括拍口腔全景X光片，以及面部、牙齿和口腔各角度的照片。
照片采集：拍摄面部正面、侧面，口腔内牙齿各角度照片，记录初始状态。模型制备：通过口内扫描获取数字模型，或取石膏模型，用于后续分析。 分析资料，制定矫正方案医生操作：对采集的资料进行测量分析（如牙齿拥挤度、颌骨比例），结合患者需求（如美观、功能）制定1个或多个矫正方案。
检查内容：主要拍摄曲面断层片与头颅侧位片，通过X光片判断牙齿不齐的原因，明确是单纯牙齿问题还是骨性因素导致。模型分析：利用牙齿模型进行口外咬合分析、拥挤度测量等，辅助医生全面评估口腔状况。核心作用：通过影像与模型数据测量，医生可精准定位问题根源，制定个性化矫正方案。
口腔医生如何记住你的牙齿?口腔病历是什么样的?
详细记录病历：医生会在管理软件中详细记录患者的口腔检查情况，包括牙齿的位置、形态、颜色、质地、有无龋齿、牙周状况等。这些记录会作为患者口腔健康档案的一部分，供医生在后续治疗中参考。影像学检查：通过X光片、CT等影像学检查手段，医生可以直观地看到患者的牙齿结构、牙根情况、牙周组织状况等。
假设你的病历上写着：“右侧上牙4牙髓失活，+开放，复诊时间：3天后”。这表示：右侧上牙4：根据牙齿表示方法，我们知道这是指右上方的第四颗恒牙（可能是第一前磨牙）。牙髓失活：该牙齿正在接受杀死牙神经的治疗。+开放：医生已经向该牙齿内放入了蘸有药的棉捻或棉球，以消除炎症。
医生使用“┼”记号将全口牙齿划分成4区，左上角代表右侧上牙，右上角代表左侧上牙，左下角代表右侧下牙，右下角代表左侧下牙。了解牙科常用缩写：M：表示“近中”，即离中线近的部位。D：表示“远中”，即离中线远的部位。O：表示“嚼面”，即上下牙咀嚼食物的面。
乳牙分别用罗马数字的“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”来表示恒牙，分别用阿拉们数字的“8”来表示。（2）“┼”：以“┼”记号将全口牙齿划分成4区，左上角的部位代表右侧上牙，有上角的部位代表左侧上牙，左下角的部位代表右侧下牙，右下角的部位代表左侧下牙。
专科病历：详细记录口腔正畸专科病历，包括患者基本信息、口腔一般情况、正畸专业所见（如合类型、磨牙关系、前牙覆合、前牙覆盖等）、X线片所见等。复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
如何看懂牙医的病历?
1、要看懂牙医的病历，可以从以下几个方面入手：理解牙齿编号：乳牙：使用罗马数字“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”来表示。恒牙：使用阿拉伯数字“8”来表示。掌握牙齿分区：医生使用“┼”记号将全口牙齿划分成4区，左上角代表右侧上牙，右上角代表左侧上牙，左下角代表右侧下牙，右下角代表左侧下牙。
2、乳牙分别用罗马数字的“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”来表示恒牙，分别用阿拉们数字的“8”来表示。（2）“┼”：以“┼”记号将全口牙齿划分成4区，左上角的部位代表右侧上牙，有上角的部位代表左侧上牙，左下角的部位代表右侧下牙，右下角的部位代表左侧下牙。
3、符号：一个十字中有一个牙齿和胶水的形状。含义：表示这是一项牙科修复工作，如镶牙、烤瓷牙等。牙科放射标志：符号：一个十字中有一个X射线形状。含义：表示这是一项牙科放射检查，如拍X光片以观察牙齿和牙周组织的状况。
4、乳牙。用罗马数字“Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ”来表示。（2）恒牙。用阿拉伯数字“1，2，3，4，5，6，7，8”来表示。（3）“+”。以“+”记号将全口牙齿划分成4个区，左上角的区域代表右侧上牙，右上角的区域代表左侧上牙，左下角的区域代表右侧下牙，右下角的区域代表左侧下牙。（4）牙髓失活。
