口腔正畸治疗合同书是明确医患双方权利义务、保障治疗顺利进行的重要法律文件，通常包含以下核心内容：合同双方基本信息、治疗项目与方案、费用及支付方式、双方权利与义务、风险提示、违约责任、争议解决等条款，旨在规范治疗流程、保护双方合法权益。
合同双方基本信息
甲方（医疗机构）：需写明机构全称、法定代表人、地址、联系电话、医疗机构执业许可证编号，确保具备合法开展口腔正畸诊疗的资质。
乙方（患者/监护人）：若为患者本人，需填写姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、住址；若为未成年人，需填写监护人信息（姓名、与患者关系、身份证号等）及患者基本信息，并附监护人身份证复印件及关系证明（如户口本）。
治疗项目与方案
双方需明确正畸治疗的详细内容,可通过表格形式清晰呈现，避免歧义：
| 项目名称 | 治疗周期 | 预期效果（参考） | |
|---|---|---|---|
| 诊断检查 | 口腔曲面断层片、头颅侧位片、CBCT（如需）、模型分析、口腔检查等 | 治疗前1-2周 | 明确牙齿畸形类型及病因 |
| 矫治器选择 | 金属托槽、陶瓷托槽、隐形矫治器（如时代天使、隐适美等）、自锁托槽等 | 根据方案确定 | 矫治器类型需双方确认 |
| 治疗阶段 | 排齐整平、关闭间隙、调整咬合、保持等 | 12-36个月（参考） | 牙齿排列整齐、咬合功能改善、面部美观提升 |
| 复诊安排 | 初戴后1-2周复诊，之后4-6周复诊一次，保持期定期复查 | 治疗全程及保持期 | 确保矫治器效果，及时调整方案 |
注：具体治疗方案以医生临床检查结果为准，乙方需确认对方案的知情同意，并签字附治疗方案确认书作为合同附件。
治疗费用及支付方式
费用条款需明确总额、构成及支付节点，避免后续纠纷，可通过表格列示：
| 费用构成 | 金额（元） | 支付方式 | 支付时间节点 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| 初诊检查费 | XXX | 现金/刷卡/转账 | 签订合同时 | 含影像检查、模型分析等 |
| 矫治器费用 | XXXX | 刷卡/转账 | 确定方案后、矫治器制作前 | 含托槽/牙套、粘接材料等 |
| 治疗费 | XXXX | 刷卡/转账 | 分期支付（如每6个月一期） | 含复诊调整、加力等 |
| 保持器费用 | XXX | 矫治结束后 | 拆除矫治器时 | 含保持器制作及调改 |
| 总计 | XXXX | 费用不含拔牙、补牙等附加治疗 |
注：1. 甲方需提供正规收费凭证；2. 若治疗过程中因乙方原因需更换矫治器或延长治疗周期，费用另行协商；3. 甲方不得擅自增加未经约定的费用。
双方权利与义务
甲方（医疗机构）义务：
- 持有效《医疗机构执业许可证》及医师执业证书，由具备正畸资质的医生负责诊疗；
- 如实告知乙方病情、治疗方案、风险及替代方案，解答疑问；
- 按医疗规范操作,确保治疗器械消毒合格，保障医疗安全；
- 妥善保管乙方病历资料,保守隐私。
乙方（患者/监护人）义务：
- 如实提供病史（如牙周病、糖尿病、血液病等），隐瞒病史导致不良后果的自行负责；
- 按时复诊,无故缺席超过3次视为自动终止治疗，已支付费用不予退还；
- 注意口腔卫生,遵医嘱使用正畸专用工具（如正畸牙刷、冲牙器），避免食用过硬、黏性食物；
- 配合治疗调整,如需拔牙、邻面去釉等辅助治疗，应签署知情同意书。
双方权利：
甲方有权拒绝不符合治疗条件者（如严重牙周病未控制者）；乙方有权了解治疗详情、要求查阅病历，对医疗行为存在异议可向卫生行政部门投诉。
风险提示与知情同意
正畸治疗存在一定风险,甲方已告知乙方可能出现的并发症，包括但不限于：
- 治疗中：牙齿酸痛、口腔溃疡、托槽脱落（需及时复诊粘接）、牙根吸收（影像学检查可见，可能影响牙齿寿命）；
- 治疗后：牙齿复发（需终身佩戴保持器）、颞下颌关节不适（少数情况）、牙龈萎缩（口腔卫生不良者）。
乙方确认已充分了解风险，自愿承担治疗后果，并签署《正畸治疗知情同意书》作为合同附件。
违约责任
- 甲方未按约定提供治疗服务或因过错导致乙方人身损害的,承担相应赔偿责任；
- 乙方未按时支付费用,每逾期1日按欠费金额的0.5%支付滞纳金；逾期30日以上的，甲方有权终止治疗，已收取费用不予退还；
- 任何一方单方面无故终止合同（除甲方存在医疗过错外），需向对方支付合同总金额10%的违约金。
争议解决
本合同履行过程中发生争议,双方应协商解决；协商不成的，提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
其他约定
- 本合同自双方签字盖章之日起生效,治疗结束后自动失效；
- 未尽事宜可签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力；
- 本合同一式两份,甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（医疗机构）盖章：
法定代表人/授权代表签字：
日期： 年 月 日
乙方（患者/监护人）签字：
日期： 年 月 日
相关问答FAQs
Q1：签订合同后，若乙方因个人原因（如时间、经济问题）要求退款，费用如何处理？
A：根据合同约定，乙方若在矫治器制作前单方面终止治疗，甲方扣除已发生的检查费（通常为初诊费）后，退还剩余费用；若矫治器已制作或治疗开始，因乙方原因终止的，已收取的矫治器费用及治疗费不予退还，具体以合同附件《退费政策》为准，建议乙方在签订前充分评估自身情况，避免不必要的损失。
Q2：治疗过程中若需调整方案（如延长治疗周期、更换矫治器类型），费用和合同如何处理？
A：若因甲方诊断需要调整方案，甲方应提前告知乙方，协商一致后签订《治疗方案变更补充协议》，涉及费用增加的，乙方需补足差价；因乙方个人原因主动要求调整方案，需承担由此产生的额外成本（如新矫治器制作费、延长治疗期的复诊费等），双方需书面确认变更内容及费用，原合同继续有效。
