以下是一个正畸复诊门诊病例书写的规范模板和要点，你可以根据你所在机构的具体要求进行调整：

正畸复诊门诊病例书写模板

基本信息 (通常在首页或复诊页顶部)

• 患者姓名：
• 性别：
• 出生日期：
• 病历号：
• 复诊日期： 年 月 日
• 复诊时间： 时 分
• 上次复诊日期： 年 月 日 (间隔时间： 天/周/月)
• 主诊医师：
• 复诊医师： (若与主诊不同)

主诉 (Chief Complaint - CC)

• 简洁明了地描述患者本次复诊的主要原因或最关心的问题。
• 格式： “因 [具体问题] 复诊” 或 “主诉：[具体问题]”
• 示例：
  • “因托槽脱落1颗复诊。”
  • “主诉：下颌左侧后牙疼痛3天。”
  • “主诉：更换橡皮筋后感觉牙齿酸胀不适。”
  • “主诉：要求调整上颌中线。”
  • “主诉：对治疗效果满意，常规复诊。”

现病史 (History of Present Illness - HPI)

• 详细描述与主诉相关的问题：
  • 问题发生时间： 何时开始出现？持续多久？
  • 具体表现： 疼痛（部位、性质、程度、诱发/缓解因素）、不适感（酸胀、异物感、溃疡）、功能问题（咬合不适、发音影响）、美观问题、矫治器问题（托槽/带环脱落/松动、弓丝变形/刺嘴、橡皮筋断裂/未戴、附件脱落）、口腔卫生状况等。
  • 患者自述治疗进展： 患者感觉牙齿移动情况、咬合变化、面部变化等。
  • 患者依从性： 橡皮筋佩戴情况（类型、时间、更换频率）、口外弓/肌激动器等装置使用情况、口腔卫生维护情况（刷牙、使用牙线/冲牙器）、饮食注意事项遵守情况。
  • 上次复诊后有无特殊事件或变化。
• 示例：
  • “患者自述3天前刷牙时发现左下颌第一磨牙颊面管托槽完全脱落，否认疼痛、不适，患者表示一直按要求佩戴下颌II类牵引橡皮筋（3/16英寸，每天20小时），但上周五橡皮筋断裂后未及时更换，停戴约2天，口腔卫生尚可，牙面软垢少量，无牙龈明显红肿。”
  • “患者主诉更换上颌0.019x0.025NITI弓丝后2天，感觉上颌前牙区酸胀明显，尤其咬合时加重，否认疼痛、溃疡，患者表示一直佩戴橡皮筋（III类牵引，每天20小时），口腔卫生一般，下颌前牙区软垢较多。”

既往史 (Past Medical History - PMH) & 口腔史 (Dental History - DH)

• 简要回顾（与初诊或上次记录相比，如有重要更新需记录）：
  • 全身健康状况： 有无系统性疾病（如心脏病、糖尿病、出血性疾病、骨质疏松、颞下颌关节紊乱病、呼吸睡眠暂停综合征、精神疾病等）、药物过敏史、用药史（特别是抗凝药、双膦酸盐类药物等）。
  • 口腔治疗史： 既往正畸史（如有，需简述原因、时间、结果）、口腔外科手术史、牙周治疗史、龋齿治疗史、修复治疗史等。
  • 口腔卫生习惯： 刷牙方式、频率、是否使用牙线/冲牙器等。
• 示例： “无特殊全身病史更新，口腔卫生习惯：每日刷牙两次，使用含氟牙膏，近期开始尝试使用牙线，但掌握欠佳。”

检查 (Examination)

• 口腔内检查 (Intraoral Examination):
  • 口腔卫生状况： 菌斑指数 (PLI)、牙龈指数 (GI)、软垢、牙石、牙龈出血情况、有无牙龈增生、溃疡等。（非常重要！）
  • 软组织： 唇、颊、舌、腭黏膜有无红肿、溃疡、糜烂、白斑、新生物等，特别注意矫治器部件（弓丝末端、结扎丝、托槽边缘）是否刺激软组织。
  • 牙齿：
    • 萌出情况： 有无未萌、阻生、异位萌出。
    • 牙体状况： 有无龋坏、牙体缺损、变色、裂纹、修复体（冠、贴面、嵌体）情况，特别注意托槽周围釉质脱矿（白垩斑）。
    • 牙周状况： 探诊深度 (PD)、附着丧失 (AL)、牙龈退缩、有无牙周袋溢脓、松动度 (I°, II°, III°)。
    • 牙齿位置与排列：
      • 牙齿移动情况： 与上次复诊或初始模型相比，牙齿在近远中、垂直向（萌出/压低）、颊舌向的移动是否达到预期？有无异常移动？
      • 覆合覆盖： 前牙覆合（深覆合、开合、正常）、覆盖（深覆盖、反覆盖、正常）情况。
      • 中线： 上下颌中线是否一致？与面部中线关系？
      • 牙弓形态与对称性： 牙弓宽度、长度是否协调？左右是否对称？
      • 咬合关系：
        • 后牙咬合： 尖牙保护合？组牙功能合？中性合？远中合？近中合？个别牙反合、锁合？
        • 磨牙关系： 上颌第一磨牙近中尖与下颌第一磨牙颊沟的关系（中性、近中、远中）。
        • Spee氏曲线： 深度、方向。
        • Wilson曲线： 深度、方向。
        • 垂直向关系： 面下1/3高度，有无开合倾向。
    • 矫治器状态：
      • 托槽/带环： 位置是否正确？有无脱落、松动、损坏？结扎丝是否合适（有无压迫牙龈、弓丝是否完全入槽）？
      • 弓丝： 种类（不锈钢、NITI、澳丝等）、尺寸（0.016, 0.018, 0.019x0.025等）、形态（平直、摇椅、匣形等）、入槽情况？有无变形、断裂、刺嘴？末端是否已回弯？
      • 其他附件： 舌侧扣、牵引钩、颊面管、种植支抗钉（位置、稳定性、周围软组织情况）等。
      • 橡皮筋/弹力圈： 类型（II类、III类、垂直、短牵引等）、尺寸、佩戴情况（是否在位、是否断裂、是否按医嘱佩戴）。
  • 功能检查：
    • 开口度、开口型： 有无受限、偏斜。
    • 下颌运动： 前伸、侧向运动是否协调、有无弹响、杂音、疼痛（TMJ检查）。
    • 咬合检查： 咬合纸印记分析（早接触点、干扰点）、蜡咬合记录分析。
• 口腔外检查 (Extraoral Examination):
  • 面部对称性： 左右是否对称？有无偏斜？
  • 唇部形态与功能： 唇张力、闭合度、微笑线、露龈笑情况。
  • 颞下颌关节： 关节区有无压痛、弹响、杂音。
  • 面部比例： 面上1/3、中1/3、下1/3比例是否协调？（可拍照记录）
• 影像学检查 (Radiographic Examination - 如有拍摄)：
  • 根尖片： 检查牙齿根尖周状况、牙根吸收（如有）、牙根位置、矫治器周围情况。
  • 曲面断层片： 全口牙根情况、牙槽骨状况、埋伏牙位置（如有）、颌骨情况。
  • 头颅侧位片： 测量分析（SNA, SNB, ANB, U1-SN, L1-MP, FMA, FMIA, IMPA, U1-APog, L1-APog, MP-SN, Go-Gn-SN等），评估治疗进展与目标差异。
  • CBCT： 复杂病例（如埋伏牙、种植支钉位置评估、骨量评估）。
  • 口内像：
    • 正面像： 面部对称性、微笑、露龈笑、中线。
    • 侧面像： 侧面轮廓、唇部突度、颏部位置。
    • 牙列像： 上下牙列（牙合面观、颊面观、咬合关系观）、口腔卫生状况。
    • 细节像： 特定牙齿、托槽、附件、问题部位（如脱落的托槽、刺嘴的弓丝末端）。
• 模型分析 (Model Analysis - 如有取模)：
  • 牙弓测量： 牙弓长度、宽度、拥挤度/间隙量。
  • Bolton指数分析： 上下颌牙量比例是否协调。
  • Spee氏曲线深度测量。
  • 与初始模型或上次模型对比牙齿移动情况。

诊断 (Diagnosis)

• 根据检查结果，明确当前阶段的主要诊断：
  • 诊断名称： “安氏II类1分类错合，骨性II类，高角，深覆盖，深覆合，上颌牙弓中度拥挤，下颌牙弓轻度拥挤，口腔卫生一般，托槽脱落。”
  • 与治疗目标的差距： “当前磨牙关系为中性，目标为完全中性；上颌中线偏左约1mm；下颌前牙区仍有少量软垢。”
  • 存在问题： “存在下颌左侧后牙早接触点；上颌右侧侧切牙托槽颊侧翼损坏。”

处理 (Treatment Performed)

• 详细记录本次复诊进行的所有操作：
  • 矫治器调整：
    • 弓丝： 更换（从什么弓丝换到什么弓丝？）、更换原因（如：不锈钢丝换NITI丝进行排齐/整平；NITI丝换不锈钢丝进行关闭间隙/转矩控制）、弯制（如：摇椅曲、匣形曲、转矩）、更换长度（如：0.016换0.018）、更换材质（如：不锈钢换钛合金）、末端回弯。
    • 托槽/带环： 重新粘贴（脱落托槽）、更换损坏托槽、调整托槽位置（近远中、垂直向）、更换结扎丝（金属丝换成弹性结扎圈或反之）、更换结扎圈（弹性结扎圈老化）。
    • 附件： 粘贴舌侧扣、更换颊面管（如有损坏）、调整牵引钩位置/方向。
    • 橡皮筋/弹力圈： 更换（类型、尺寸、牵引方式）、更换原因（如：II类牵引换III类牵引）、强调佩戴要求（时间、更换频率）。
    • 其他： 调整口外弓方向/力量、调整肌激动器咬合、更换种植支抗钉橡皮链/拉簧、去除多余粘接剂、打磨刺激软组织的弓丝/托槽边缘。
  • 口腔卫生指导： 针对检查发现的问题进行强化指导（如：示范正确刷牙方法、牙线使用技巧、推荐冲牙器、强调重点清洁区域）。
  • 并发症处理： 处理溃疡（涂抹药物）、处理刺嘴（弓丝末端回弯或打磨）、处理疼痛（分析原因，调整或药物建议）。
  • 其他治疗： 如进行牙周洁治（转诊或由正畸医生操作）、龋齿充填（转诊）、处理牙髓炎（转诊）。
• 示例：

  “1. 更换上颌弓丝：拆除0.016NITI丝，粘贴0.018x0.025不锈钢丝，弯制适度摇椅曲，末端回弯，2. 重新粘贴脱落的左下颌第一磨牙颊面管托槽，3. 更换下颌II类牵引橡皮筋（3/16英寸），要求每天佩戴20小时，每1-2天更换一次，4. 强化口腔卫生指导，重点清洁下颌前牙区及托槽周围，建议使用牙线，5. 打磨上颌右侧侧切牙托槽颊侧翼尖锐处。”

  
  （图片来源网络，侵删）

医嘱 (Instructions)

• 清晰、具体、可执行地告知患者复诊后的注意事项和下一步计划：
  • 橡皮筋/弹力圈： 类型、尺寸、佩戴方式（上下颌哪几颗牙之间）、佩戴时间（每天多少小时）、更换频率（多久换一次）、强调重要性（不戴的影响）。
  • 饮食： 避免过硬、粘性食物（如坚果、口香糖、硬糖），防止托槽脱落、弓丝变形。
  • 口腔卫生： 刷牙方法、频率、使用牙线/冲牙器的具体方法、漱口水使用（如有）。
  • 疼痛管理： 如有不适，可服用何种药物（如布洛芬），何时复诊。
  • 矫治器保护： 如有活动矫治器（如保持器、活动矫治器），强调佩戴时间和注意事项。
  • 下次复诊计划：
    • 时间： 预约下次复诊日期（精确到周或月）。
    • 目的： 告知患者下次复诊的主要目的（如：“调整弓丝”、“检查橡皮筋佩戴”、“评估牙齿移动情况”、“拆除矫治器”等），这有助于患者理解治疗进程。
  • 紧急情况处理： 如托槽大面积脱落、弓丝严重刺嘴、剧烈疼痛、颞下颌关节疼痛加重等，应告知患者何时、如何联系医生或复诊。
• 示例：

  “1. 继续严格佩戴下颌II类牵引橡皮筋（3/16英寸），每天20小时，每1-2天更换一次新橡皮筋，睡觉时务必佩戴，2. 饮食注意：避免咀嚼硬物、粘性食物（如坚果、年糕、口香糖），3. 口腔卫生：每天刷牙至少两次，每次2分钟，使用巴氏刷牙法，每次刷牙后必须使用牙线清洁牙缝，重点清洁下颌前牙区及托槽周围，可使用含氟漱口水（如0.12%氯己定）辅助，但需在刷牙后使用，4. 如有轻微酸胀疼痛属正常现象，可耐受则无需处理；如疼痛剧烈或持续不缓解，请联系医生，5. 下次复诊时间：预约于4周后（X月X日），主要目的是更换下颌弓丝并评估牙齿移动情况，6. 如有托槽脱落超过3颗，或弓丝严重刺嘴无法自行处理，或出现剧烈疼痛，请及时联系复诊。”

签名

• 医师签名： (手写或电子签名)
• 签名日期： 年 月 日

书写注意事项

1. 及时性： 最好在患者离开诊室后立即完成或当天完成，确保记忆清晰、准确。
2. 客观性： 基于检查所见进行记录，避免主观臆断，使用专业术语，描述准确（如“探诊深度3mm”而非“有点深”）。
3. 完整性： 覆盖上述所有要点，特别是主诉、检查、处理、医嘱是核心，不要遗漏关键信息（如托槽脱落、口腔卫生差）。
4. 连续性： 与初诊病例和上次复诊病例紧密联系，体现治疗进展和变化，使用对比语言（如“较上次复诊，上颌中线偏左减少0.5mm”）。
5. 清晰性： 字迹工整（手写）或排版清晰（电子），使用规范缩写（如PD: Probing Depth, PLI: Plaque Index），必要时使用图示（箭头表示牙齿移动方向、圈出问题区域）。
6. 法律性： 病例是法律文件，必须真实、准确、完整，任何操作和医嘱都应记录，涉及风险或重要决定时，应记录患者知情同意过程（如“已告知患者更换弓丝后可能出现的酸胀不适及预期效果，患者表示理解并同意”）。
7. 个性化： 根据患者具体情况和矫治阶段调整记录重点。
   • 早期排齐阶段：关注牙齿移动速度、有无疼痛、口腔卫生。
   • 关闭间隙阶段：关注间隙关闭量、支抗控制情况（如磨牙位置）、咬合关系变化。
   • 精细调整阶段：关注个别牙位置、咬合接触点、覆覆盖、中线。
   • 保持阶段：关注保持器佩戴情况、牙齿稳定性、有无复发迹象。
8. 利用工具： 电子病历系统（EMR）通常有模板，提高效率和规范性，口内像、模型照片等附件应妥善保存并关联到病例。
9. 沟通佐证： 病例是医患沟通的重要依据，清晰的记录有助于向患者解释治疗进展和下一步计划，避免误解。

正畸复诊病例书写是动态记录治疗过程、评估疗效、指导下一步、保障医疗质量和安全的核心工作，养成规范、细致、及时书写的习惯，对正畸医生的专业成长和患者治疗成功至关重要。