舌向阻生牙（通常指下颌第三磨牙，即智齿）是指牙齿萌出方向偏向舌侧（口腔内侧），部分或完全被骨组织或软组织覆盖，无法正常萌出，这种位置的阻生牙拔除难度较大，技术要求高，风险也相对较高,以下是舌向阻生牙拔除的详细方法和步骤：
📍 一、 术前评估与准备
- 临床检查：
- 口腔内检查：评估牙齿萌出状态、覆盖的软组织厚度、牙龈炎症程度、与邻牙的关系、对颌牙情况。
- 口外检查：检查面部有无肿胀、张口度（评估颞下颌关节功能）、下颌下淋巴结情况。
- 影像学检查（至关重要）：
- 根尖片（牙片）： 初步判断牙齿位置、形态、牙根数目、弯曲度、与下颌管（神经管）的大致关系。但对于舌向阻生，根尖片常显示重叠，评估神经关系不够精确。
- 曲面断层片（全景片）： 显示全口牙列、下颌骨、下颌管位置，评估阻生牙与邻牙、下颌管的关系，对舌向阻生牙的定位有一定帮助,但三维信息不足。
- 锥形束CT（CBCT）： 这是评估舌向阻生牙的金标准！ 能提供三维立体图像，清晰显示：
- 牙冠和牙根的精确位置、方向（舌向角度）。
- 牙根数目、形态、弯曲程度。
- 与下颌管（下牙槽神经管）、颏孔、邻牙牙根的精确空间关系（距离、重叠、穿通风险）。
- 骨质覆盖情况（颊舌侧骨板厚度）。
- 有无囊肿、病理性骨缺损等。
- 患者评估：
- 详细询问病史：全身健康状况（高血压、心脏病、糖尿病、出血性疾病、肝肾疾病、骨质疏松、长期服用药物如抗凝药、双膦酸盐类药物等）、过敏史、既往手术史、放射治疗史。
- 凝血功能检查（必要时）。
- 心电图（必要时，尤其对老年或有心脏病史患者）。
- 知情同意：
向患者详细解释手术必要性、步骤、可能的风险（出血、感染、神经损伤导致下唇/颏部麻木、邻牙损伤、下颌骨骨折、干槽症、张口受限等）、术后注意事项、费用等,签署知情同意书。
（图片来源网络，侵删） - 术前准备：
- 患者心理疏导,缓解紧张情绪。
- 术前口腔清洁（刷牙、漱口）。
- 术前用药：根据情况预防性使用抗生素（如阿莫西林）和/或止痛药。
- 麻醉准备：确保局部麻醉药品（利多卡因、阿替卡因等）齐全，准备镇静或全身麻醉设备（如需要）。
- 手术器械准备：常规拔牙器械（牙钳、牙挺、牙龈分离器、刮匙等）、高速涡轮机及车针（去骨、分牙）、微创挺（如超声骨刀、超声骨刀、专用微创挺）、吸引器、缝合针线等。
📍 二、 麻醉
- 局部麻醉：
- 浸润麻醉： 在手术区域颊侧和舌侧黏膜下、骨膜下注射局部麻醉药，麻醉颊侧、舌侧牙龈、黏膜、骨膜及下牙槽神经、舌神经、颊神经分支。
- 阻滞麻醉： 下牙槽神经阻滞麻醉（麻醉下唇、颏部、下颌牙及牙龈）、舌神经阻滞麻醉（麻醉同侧舌前2/3及口底黏膜）、颊神经阻滞麻醉（麻醉颊侧牙龈及黏膜），对于复杂的舌向阻生,完善的阻滞麻醉至关重要。
- 必要时追加浸润： 在阻生牙周围骨膜下或牙龈下追加少量浸润麻醉,确保术区无痛。
- 镇静或全身麻醉：
对于极度紧张、恐惧、有严重 gag reflex（咽反射）、手术难度极大、预计时间较长或患者要求时,可采用静脉镇静或全身麻醉。
📍 三、 手术步骤（以常规翻瓣去骨法为例）
- 消毒铺巾： 术区严格消毒（如碘伏）,铺无菌巾单。
- 切口设计：
- 通常采用角形切口：从下颌第二磨牙远中龈缘开始，斜向远中至颊侧前庭沟，再转折约45度向近中延伸至第一磨牙近中颊侧龈缘（或根据具体情况调整），有时需附加松弛切口（如沿前庭沟向远中延伸）以获得更好的术野暴露。
- 关键点： 切口应避开重要的神经血管束（如颏神经），设计需考虑翻瓣后能充分暴露阻生牙及其周围骨组织,同时尽量减少软组织损伤。
- 翻瓣：
- 用牙龈分离器或15号刀片沿切口线切开黏膜、骨膜。
- 用骨膜分离器（或专用翻瓣器）小心地掀起黏骨膜瓣，暴露下颌升支前外侧及磨牙后区的骨面。操作需轻柔，避免舌侧软组织撕裂（舌侧组织较薄，易撕裂出血）。
- 去骨：
- 目的： 暴露牙冠，去除覆盖在牙冠表面的骨组织（覆盖骨）。
- 工具： 高速涡轮机（配备合适的圆头或球钻车针）或超声骨刀（更微创，对软组织损伤小）。
- 操作： 在阻生牙牙冠上方及颊侧、舌侧（根据需要）去除适量骨质，形成骨窗，直至牙釉质暴露。注意保护下颌管神经（CBCT已定位），去骨量要足够但不过多。
- 分牙：
- 目的： 将牙齿分割成2-3块，减小体积,便于挺出。
- 工具： 高速涡轮机（配备裂钻或专用分牙车针）。
- 操作： 在暴露的牙冠上，根据牙齿形态和牙根方向，设计分牙线（通常沿牙冠长轴或牙根分叉处），将牙冠或牙根分割开。注意保护邻牙和下颌管。
- 挺松与拔除：
- 挺松：
- 选择合适的牙挺（如直挺、三角挺、根尖挺、微创挺如超声骨刀刀头或专用微创挺）。
- 将牙挺的楔端插入分割好的牙块与牙槽骨之间的间隙（牙周间隙）。
- 以邻牙或骨面为支点（支点要稳固），利用旋转杠杆力或楔力，逐渐将牙块向阻力最小（通常为颊侧或远中）的方向挺松、抬高。这是最关键也最需技巧的步骤！
- 注意事项：
- 避免暴力： 防止牙挺滑脱损伤软组织（尤其舌侧）或邻牙。
- 保护神经： 若牙根靠近或接触下颌管，挺出时需格外小心,避免将神经顶伤或造成骨折。
- 分块拔除： 通常需要分块将所有部分（尤其是牙根）完整拔除。
- 拔除： 当牙块充分松动后，可用牙钳（如下颌牙钳）夹住牙块，配合轻微的旋转和牵引力将其取出，对于已分块的牙根,可用根尖挺或专用钳子取出。
- 挺松：
- 处理牙槽窝：
- 冲洗： 用生理盐水或含抗生素的溶液彻底冲洗牙槽窝，清除残留的碎骨片、牙碎片、炎性肉芽组织等。
- 搔刮： 用刮匙仔细搔刮牙槽窝壁，尤其是根尖区,确保彻底清除病变组织。
- 检查： 再次检查牙槽窝，确认无残留异物、无活动性出血（若有，需止血）、无下颌骨穿通或骨折。
- 缝合：
- 目的： 关闭创口，保护血凝块，促进愈合,减少感染风险。
- 方法： 通常采用间断缝合或褥式缝合，将黏骨膜瓣复位，缝合固定在牙龈缘或前庭沟处，有时可放置明胶海绵或胶原蛋白海绵于牙槽窝内辅助止血和愈合。
- 注意： 缝合应有一定张力，但不宜过紧，保证血运，舌侧组织较薄,缝合需精细。
📍 四、 术后处理与医嘱
- 咬棉卷： 嘱患者咬紧消毒棉卷或纱布卷30-60分钟,压迫止血。
- 冰敷： 术后24-48小时内，面颊部间断冰敷（每次15-20分钟，间隔1小时）,减轻肿胀和疼痛。
- 饮食： 术后2小时可进温凉流质或半流质食物（如酸奶、粥、面条），避免用患侧咀嚼，避免过热、过硬、辛辣刺激性食物,24小时后可逐渐过渡到软食。
- 口腔卫生：
- 术后24小时内不刷牙不漱口（轻吐唾沫即可）,避免血凝块脱落。
- 24小时后可开始轻柔刷牙（避开术区），温盐水含漱（饭后和睡前）,保持口腔清洁。
- 用药：
- 抗生素： 按医嘱完成疗程（通常3-5天）。
- 止痛药： 按需服用（如布洛芬、对乙酰氨基酚）。
- 漱口水： 可使用含氯己定的漱口水（如复方氯己定含漱液）,遵医嘱使用。
- 休息： 术后1-2天内避免剧烈运动、重体力劳动,保证充足休息。
- 复诊： 按医嘱复诊（通常术后1周左右），拆线,检查伤口愈合情况。
- 并发症观察与处理：
- 出血： 术后唾液中带少量血丝属正常，若出现活动性出血（口吐鲜血、血块）,需及时复诊处理。
- 疼痛肿胀： 术后2-3天肿胀疼痛达高峰，之后逐渐减轻，若进行性加重或伴有高热,需警惕感染。
- 下唇/颏部麻木： 若出现，需告知医生，可能为下牙槽神经损伤，多数可恢复,少数为永久性。
- 干槽症： 术后3-5天出现剧烈放射性疼痛（可放射至耳颞部），拔牙窝空虚或有腐败臭味，按需处理（通常需清创、填塞药物）。
- 感染： 表现为红肿热痛加剧、溢脓、张口受限、发热等,需及时复诊处理。
📍 五、 舌向阻生牙拔除的特殊挑战与注意事项
- 位置深在，暴露困难： 舌向倒伏，位于下颌骨内侧，翻瓣后视野相对受限,操作空间小。
- 舌侧骨板薄，易骨折或穿通： 舌侧骨板通常比颊侧薄，去骨或挺出时容易发生骨折或穿通进入口底，造成出血、感染或神经血管损伤，操作需极其轻柔,CBCT评估骨板厚度至关重要。
- 与下颌管关系密切： 舌向阻生牙的牙根常常紧贴甚至包绕下颌管（下牙槽神经管），挺出或去骨时极易损伤神经，导致下唇、颏部长期麻木,CBCT精确定位神经是避免损伤的关键。
- 牙根形态复杂： 牙根可能弯曲、融合、数目多,增加了分牙和取出的难度。
- 邻牙损伤风险： 操作不当可能损伤邻牙（如下颌第二磨牙）。
- 软组织损伤风险： 舌侧软组织较薄且血供丰富，易撕裂出血；器械滑脱易损伤舌神经、舌下腺、舌动静脉等。
- 术后反应可能较重： 由于创伤较大，术后肿胀、疼痛、张口受限可能比其他位置的阻生牙更明显。
舌向阻生牙的拔除是一项技术要求高、风险相对较大的口腔外科手术。成功的拔除依赖于：
- 精准的术前评估（尤其是CBCT）。
- 完善的麻醉。
- 精细的手术技巧（翻瓣、去骨、分牙、挺出）。
- 对解剖结构的熟悉和保护（尤其是下颌管、舌侧骨板）。
- 严格的术后护理和患者配合。
强烈建议患者务必选择有丰富经验的口腔颌面外科医生或经验丰富的口腔外科医生进行拔除手术，切勿自行处理或在不具备条件的诊所拔除。 术前充分沟通，了解风险和术后注意事项，是保障手术安全和顺利恢复的重要环节。💪🏻
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