2025南京市医保门慢政策最新解读：覆盖病种、报销比例、办理流程一篇搞定！
南京市作为医保改革先行城市,门诊慢性病（以下简称“门慢”）政策一直是参保人关注的焦点，2025年，南京医保门慢政策在覆盖范围、报销标准、办理流程上均有优化调整，切实减轻了慢性病患者门诊用药负担，本文结合最新政策文件，为你全面梳理南京门慢政策核心要点，手把手教你如何申领、报销，助你用足医保福利！
先搞懂：什么是“门慢”？南京哪些人能享受？
什么是医保门慢？
医保门慢,指针对部分诊断明确、病情稳定、需长期在门诊用药治疗的慢性疾病，将门诊医疗费用纳入医保统筹基金支付范围的政策，简单说，住院待遇延伸到门诊”，让慢性病患者不用住院，也能享受高比例报销。
南京哪些人可以享受门慢待遇？
参保类型：南京市职工医保、城乡居民医保参保人员（含灵活就业人员）。
病情要求：经定点医疗机构诊断，符合南京市门慢病种范围（后文详列），且病情达到纳入标准。
其他：需按规定办理门慢病种认定手续，领取《南京市门诊慢性病诊疗证》。
2025最新！南京门慢覆盖哪些病种？新增了吗？
南京门慢病种实行“动态调整”，2025年在原有基础上新增了“慢性阻塞性肺疾病（中重度）”“阿尔茨海默病”等病种，目前共覆盖36种常见慢性病，主要分为四大类：
（一）常见慢性病（18种）
高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中后遗症、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病（中重度）、慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、癫痫、再生障碍性贫血、慢性肝病（含肝硬化）、甲状腺功能亢进/减退、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、阿尔茨海默病、精神分裂症。
（二）特殊病种（12种）
恶性肿瘤（含放化疗）、慢性肾衰竭（透析）、器官移植术后抗排异治疗、血友病、骨髓增生异常综合征、心脏瓣膜置换术后、脑血管疾病后遗症（需康复治疗）、结核病（活动性）、肝硬化（失代偿期）、重型系统性红斑狼疮、慢性粒细胞白血病、重症肌无力。
（三）罕见病（3种）
戈谢病、法布雷病、庞贝病。
（四）其他（3种）
肺动脉高压、骨髓增生异常综合征（伴原始细胞增多）、慢性胰腺炎。
提示：具体病种认定标准可登录“南京市医疗保障局官网”或拨打12393医保服务热线查询，不同病种的病情要求略有差异，需以定点医院诊断为准。
报销比例多少？职工和居民有区别吗？
2025年南京门慢报销政策进一步向患者倾斜,在职职工、退休职工、居民医保的报销比例和限额均有优化，具体如下：
（一）职工医保
| 参保人群 | 起付标准（自然年度） | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 在职职工 | 500元 | 85% | 8万元 |
| 退休职工 | 300元 | 90% | 10万元 |
说明：起付标准指年度内个人需先自付的费用，超过部分按比例报销，一个自然年度内，职工医保门慢费用与普通门诊费用合并计算报销限额。
（二）居民医保
| 参保人群 | 起付标准（自然年度） | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 成年居民 | 300元 | 70% | 5万元 |
| 学生儿童 | 200元 | 75% | 6万元 |
亮点：2025年起，居民医保门慢起付标准较2025年降低100元，报销比例同步提高5%，进一步减轻学生儿童及成年居民负担。
（三）特殊规定
- 定点药店购药：在门慢定点药店购买政策范围内药品，报销比例与医院一致，需凭《诊疗证》和处方。
- “两病”患者单独保障：仅患有高血压、糖尿病且未达到门慢标准的患者，可享受“两病”门诊用药保障，起付标准300元，报销比例60%（职工）、50%（居民），年度限额2万元。
手把手教你办！门慢认定+报销流程详解
（一）门慢病种认定流程（线上+线下）
线下办理（推荐）
步骤：
（1）选医院：选择南京二级及以上定点医院（如省人民医院、鼓楼医院、南京市第一医院等），对应科室就诊。
（2）交材料：携带身份证/社保卡、近期病历、检查检验报告、一寸照片2张（用于《诊疗证》）。
（3）医院审核：由专科医生根据病情判断是否符合门慢标准，符合条件的填写《门慢病种认定申请表》，医院医保科盖章确认。
（4）领证：审核通过后，7个工作日内可领取《南京市门诊慢性病诊疗证》，生效日期一般为认定当月或次月（以医院通知为准）。
线上办理（部分医院支持）
渠道：“南京医保”APP、“我的南京”APP、“支付宝-市民中心-医保”板块。
步骤：
（1）注册登录后，进入“门慢认定”模块，选择医院和病种。
（2）上传病历、检查报告等材料电子版。
（3）等待医院线上审核，通过后可选择邮寄或自取《诊疗证》。
（二）门慢费用报销流程
就医购药：凭《诊疗证》、社保卡在门慢定点医院或药店就诊、购药，医生开具门慢处方。
费用结算：
- 即时结算：在定点医院/药店刷卡，系统自动扣除起付标准和自付部分，医保基金直接支付报销金额（患者只需支付个人承担部分）。
- 手工报销：异地就医或未即时结算的，需保存好发票、费用清单、处方等材料，到参保地医保经办机构手工报销（有效期1年）。
（三）注意事项
- 《诊疗证》有效期：一般为1-2年，需在到期前1个月到原认定医院复查续期，逾期未续期自动失效。
- 就医定点：门慢需在选定的1-2家定点医院就诊（变更需重新备案），急诊或异地就医需提前备案。
- 药品范围：仅限政策内甲类药品、部分乙类药品（需符合病种用药目录），非目录内药品或自费药品不报销。
2025南京门慢政策3大变化，参保人必看！
病种范围扩大，新增2个常见病种
2025年起,慢性阻塞性肺疾病（中重度）、阿尔茨海默病纳入门慢范围，两类患者门诊用药（如支气管扩张剂、胆碱酯酶抑制剂等）报销比例提高至70%-90%，年均减轻负担约5000元。
报销限额合并，普通门诊+门慢累计计算
职工医保门慢费用与普通门诊费用合并计算年度报销限额（在职8万、退休10万），避免“门慢用完限额，普通门诊无法报销”的问题，提升保障连续性。
线上认定渠道扩容，16家三甲医院支持“零跑腿”
目前南京鼓楼医院、江苏省人民医院、南京市第一医院等16家三甲医院已开通线上门慢认定，患者可足不出户完成材料提交、审核领证，办理时间从7个工作日缩短至3个工作日。
门慢常见问题解答（Q&A）
Q1：有高血压，但没并发症，能办门慢吗？
A：需满足“确诊高血压2级及以上”（如收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg），且需服用3种及以上降压药，或合并心、脑、肾等靶器官损害，经医院评估后可认定，若仅1级高血压，可享受“两病”门诊保障（报销50%-60%）。
Q2：异地居住，如何办理南京门慢？
A：可通过“南京医保”APP办理“异地就医备案”，选择居住地定点医院，然后按居住地门慢流程认定（需提供南京参保证明），报销时，符合政策的费用直接结算或手工报销。
Q3：门慢药品可以开多久的量？
A：门诊处方量一般为1个月，最长不超过3个月（如高血压、糖尿病等稳定期患者），需医生注明理由并备案。
Q4：断缴医保后，门慢待遇会保留吗？
A：职工医保断缴3个月内可补缴，补缴后待遇延续；断缴超过3个月，门慢待遇暂停，续保后需重新认定，居民医保需在集中缴费期参保，逾期参保有3个月等待期。
附：南京门慢办理材料清单+办理网点
（一）必备材料
- 本人身份证/社保卡原件及复印件；
- 近1年内住院病历或门诊病历（需含诊断、检查结果）；
- 相关检查检验报告（如高血压提供心电图、心脏彩超，糖尿病提供糖化血红蛋白等）；
- 一寸免冠照片2张（部分医院支持电子版）。
（二）南京部分门慢定点医院（排名不分先后）
鼓楼医院、江苏省人民医院、南京市第一医院、南京医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市中医院、南京市妇幼保健院、南京市胸科医院、南京市第二医院、高淳区人民医院、溧水区人民医院等。
南京医保门慢政策持续优化,核心就是让慢性病患者“少跑腿、少花钱”，建议参保人定期关注“南京市医疗保障局”官网或公众号，及时了解政策调整；符合条件者尽早办理认定，用足医保福利，如有疑问，可拨打12393医保服务热线或前往就近医保经办窗口咨询，让政策真正守护你的健康！
（注：本文政策内容截至2025年6月，具体以南京市医保局最新文件为准。）
