牙体种植治疗计划模板
患者信息：
- 姓名： _____
- 性别： □ 男 □ 女
- 出生日期： _____
- 联系电话： _____
- 电子邮箱： _____
- 身份证号/病历号： _____
- 首次就诊日期： _____
- 主诉医生： _____
- 计划制定医生： _____ (通常为种植专科医生)
- 修复医生（如有）： _____
主诉与现病史
- 主诉： (患者最主要的就诊原因，“要求种植修复右上后牙缺失”、“下颌活动义牙固位差，希望种植固定义牙”)
-
- 现病史：
- 缺牙情况：缺牙位置？缺牙时间？缺牙原因？（如：龋坏、外伤、牙周炎、先天缺失）
- 既往修复史：是否戴过活动义齿？固定桥？戴用时间？满意度？有无不适？
- 相关症状：疼痛？出血？松动？咀嚼困难？发音不清？美观不满意？义齿固位/稳定问题？
- 治疗期望：患者对种植修复的具体期望是什么？（美观、功能、舒适、固位等）
既往史
- 全身健康状况：
- 系统性疾病：□ 无 □ 有 (请注明：糖尿病、高血压、心脏病、骨质疏松、凝血功能障碍、自身免疫病、肾病、肝病、肿瘤史、放疗史、精神疾病等)
- 用药史：□ 无 □ 有 (请注明：抗凝药、双膦酸盐类、免疫抑制剂、激素类、长期抗生素、抗骨质疏松药等)
- 过敏史：□ 无 □ 有 (请注明：药物、材料、食物等)
- 吸烟史：□ 否 □ 是 (平均每日支，吸烟年限年)
- 饮酒史：□ 否 □ 是 (频率、量)
- 口腔手术史：□ 无 □ 有 (具体手术、时间、并发症)
- 放化疗史：□ 无 □ 有 (部位、时间)
- 口腔专科病史：
- 牙周病史：□ 无 □ 有 (诊断、治疗情况、当前状况)
- 根管治疗史：□ 无 □ 有 (牙齿位置、时间、效果)
- 颞下颌关节病史：□ 无 □ 有 (症状、诊断、治疗)
- 口腔黏膜病史：□ 无 □ 有 (症状、诊断、治疗)
- 夜磨牙/紧咬牙：□ 无 □ 有 (频率、程度、是否戴用夜磨牙垫)
- 口腔卫生习惯：描述患者日常口腔清洁方式、频率、工具使用情况。
口腔检查记录
- 口外检查：
- 颜面部对称性、轮廓、有无肿胀、瘢痕、瘘管。
- 颞下颌关节：触诊、听诊（有无弹响、杂音）、开闭口运动度、有无疼痛。
- 淋巴结：触诊大小、活动度、压痛。
- 口内检查：
- 口腔软组织： 唇、颊、舌、腭、口底黏膜色泽、完整性、有无溃疡、白斑、红斑、瘘管、增生，牙龈状况（色、形、质、探诊出血、牙周袋深度）。
- 牙列：
- 牙齿缺失情况：标记缺失牙位（FDI/国际牙科联合会编号法）。
- 余留牙状况：龋坏、楔状缺损、磨损、隐裂、牙折、变色、松动度（Miller分级）、牙髓活力测试（冷热、电活力测试结果）。
- 修复体状况：固定桥、贴面、嵌体、冠等的边缘适合性、固位、形态、颜色、有无继发龋、折裂、松动。
- 咬合关系：
- 牙尖交错位（ICP）关系：中性、近中、远中、深覆合、深覆盖、反合、开合、锁合、交叉合。
- 下颌运动：开口度、开口型、有无偏斜、疼痛。
- 颞下颌关节：触诊（关节区、咀嚼肌群压痛）。
- 缺牙区评估：
- 间隙： 近远中向、龈牙合向间隙大小（用牙周探针或专用尺测量）。
- 邻牙： 牙体牙周状况、倾斜、扭转、伸长、邻接关系。
- 对颌牙： 高点、伸长、过度萌出、修复体情况。
- 缺牙区牙槽嵴： 高度、宽度、形态（平坦、凹陷、刃状）、丰满度、黏膜厚度、动度、角化龈宽度。
- 系带： 唇颊舌系带位置、附着点、是否影响修复。
- 口腔卫生指数： OHI-S 或 QHI 等（记录评分）。
影像学检查
- 根尖片： (针对患牙及邻牙)
牙根形态、长度、根管治疗情况、根尖周骨质状况、邻牙牙周状况。
- 全景片（曲面断层片）：
全口牙列及颌骨概况，缺牙区牙槽嵴高度、宽度评估，下颌神经管位置，上颌窦底位置，颏孔位置，其他病变（如囊肿、肿瘤）。
- 锥形束CT（CBCT）： (关键检查！)
- 扫描范围： 包含目标种植区域及关键解剖结构（如上颌窦、下颌神经管）。
- 骨量评估： 在三维重建图像上精确测量缺牙区牙槽嵴的高度（从牙槽嵴顶到重要解剖结构的最小距离，如下颌神经管上缘、上颌窦底）、宽度（不同高度的横断面测量）、骨密度（Hounsfield值分级）。
- 骨形态评估： 牙槽嵴顶形态（平坦、凹陷、刃状）、骨皮质厚度、松质骨结构。
- 重要解剖结构： 精确定位下颌神经管的位置、走行、直径；上颌窦的位置、大小、窦底形态、黏膜厚度；颏孔位置；鼻腔底；邻牙牙根位置（是否接近种植区）。
- 骨缺损评估： 如有骨缺损，描述类型、范围。
- 关键测量值记录： (示例)
- 种植位点 X：嵴顶高度mm，嵴顶宽度mm，距神经管mm，距上颌窦底mm,骨密度____。
- 种植位点 Y：...
- 其他（可选）： 如头颅侧位片（正畸评估）、研究模型、口内扫描数据。
诊断
- 主要诊断： (基于检查结果)
- 牙列缺损（FDI 代码），下颌后牙区，伴牙槽骨吸收/不足。
- 牙列缺失（Kennedy 分类），下颌，需种植覆盖义齿/固定义牙。
- 次要诊断： (并存问题)
- 慢性牙周炎（轻/中/重度）
- 余留牙牙体缺损
- 颞下颌关节紊乱病
- 吸烟（影响种植体骨结合）
治疗计划
- 总体治疗目标：
- 恢复缺失牙的功能（咀嚼、发音）。
- 恢复美观（微笑线、牙齿形态、颜色）。
- 保护余留牙及牙周组织健康。
- 获得长期稳定的修复效果。
- 满足患者期望。
- 种植修复方案选择： (根据缺牙情况、骨量、患者意愿、经济状况)
- 单颗牙缺失： 单颗种植牙冠。
- 多颗牙连续缺失：
- 多颗独立种植牙冠。
- 种植体支持的固定桥（种植体数量少于缺牙数）。
- 全牙列缺失：
- 种植体支持的覆盖义齿（如2-4颗种植体+Locator/球帽/磁附着体）。
- 种植体支持的固定义牙（如All-on-4/6, All-on-X）。
- 无牙颌（颌骨）：同上。
- 骨量不足方案：
- 即刻种植（拔牙后立即植入）。
- 延期种植（拔牙后等待3-6个月）。
- 引导骨再生术（GBR）：骨增量（如植骨、骨膜引导）。
- 上颌窦提升术（内提升/外提升）。
- 牙槽嵴劈开术。
- 骨环技术/牵张成骨术。
- 种植体系统选择： (品牌、型号、表面处理、直径、长度)
- 选用XX品牌，XX系列，SLA表面处理，直径X.Xmm,长度XXmm种植体。
- 选择依据：骨条件、手术难度、生物相容性、临床证据、医生熟悉度、患者经济。
- 修复基台选择：
- 种植体基台（个性化基台/成品基台）。
- 材质：氧化锆、钛合金。
- 选择依据：美观需求、咬合空间、软组织条件、对位精度。
- 修复体材料选择：
- 冠/桥：全瓷（如氧化锆、二硅酸锂玻璃陶瓷）、金属烤瓷、金属。
- 义齿基托：PMMA、尼龙、金属支架。
- 人工牙：树脂、瓷。
- 选择依据：美观、强度、咬合、生物相容性、患者经济。
- 治疗阶段与时间表：
- 术前准备与种植手术
- 口腔卫生宣教与强化治疗（如需要）。
- 牙周治疗（如需要）。
- 拔除无法保留的患牙（如需要）。
- 骨增量手术（如需要，可同期或分期进行）。
- 种植体植入手术： 预计时间__年月日，预计时长小时，麻醉方式：局麻/镇静/全麻。
- 术后愈合期：____个月（通常3-6个月，根据骨条件、是否同期植骨而定）。
- 修复阶段
- 二期手术（埋入式种植体需要）：__年月__日（切开、安装愈合基台）。
- 印模/口扫：__年月__日。
- 修复体试戴：__年月__日。
- 修复体戴入：__年月__日。
- 维护与随访
- 术后复查：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年,之后每年一次。
- 定期专业洁治与维护：建议每3-6个月一次。
- 术前准备与种植手术
- 替代方案： (向患者提供其他选择及其优缺点)
- 可摘局部义齿（活动假牙）。
- 传统固定桥（需磨除健康邻牙）。
- 不做修复（保留现状）。
- 风险与并发症告知： (详细讨论并记录在知情同意书中)
- 手术风险：出血、感染、神经损伤（下唇麻木）、上颌窦穿通、邻牙损伤、种植体植入位置不佳、种植体失败（松动、脱落）。
- 修复风险：基台/螺丝松动、折断、修复体崩瓷、折裂、咬合创伤、牙龈退缩、种植体周围炎。
- 全身风险：对麻醉药物反应、全身状况不稳定（如血糖控制不佳）。
- 长期风险：种植体周围骨吸收、修复体寿命有限。
- 吸烟显著增加失败风险。
- 费用预估： (分阶段列出各项费用)
- 术前检查费（CBCT等）：____元
- 种植体植入手术费：____元
- 骨增量手术费（如需要）：____元
- 二期手术费（如需要）：____元
- 基台费：____元
- 修复体制作费（冠/桥/义齿）：____元
- 其他（麻醉、药物等）：____元
- 预计总费用： __元
- 说明： 最终费用可能因术中实际情况（如骨增量量、复杂程度）、材料选择、物价调整等有所变动。
术前准备计划
- 口腔准备：
- 完成必要的口腔卫生宣教,指导患者掌握有效菌斑控制方法。
- 治疗活动性龋齿、牙周炎（洁治、刮治、根面平整）。
- 拔除无法保留的患牙（如计划延期种植）。
- 拆除不良修复体。
- 全身状况评估：
- 完善必要的全身检查（如血常规、凝血功能、血糖、血压、心电图等，根据患者病史决定）。
- 内科医生会诊（如有系统性疾病）。
- 调整用药（如需停用抗凝药，需与内科医生沟通）。
- 患者准备：
- 签署《种植治疗知情同意书》。
- 确认患者理解治疗方案、风险、费用及替代方案。
- 安排术前沟通会,详细解答疑问。
- 术前指导：术前禁食水时间（如需全麻）、停用阿司匹林等药物（如需）、术后注意事项（冰敷、饮食、口腔卫生、药物使用）。
- 安排陪同人员（如选择镇静或全麻）。
手术计划（简述，详细在手术记录中）
- 手术体位： 仰卧位,头后仰。
- 麻醉方式： 局部浸润麻醉 / 静脉镇静 / 全身麻醉。
- 消毒铺巾： 术区消毒、铺无菌巾。
- 切口设计： 翻瓣切口类型（如角形切口、梯形切口）。
- 翻瓣范围： 暴露目标种植区域及骨面。
- 种植位点预备： 使用先锋钻、逐级备洞，方向、深度、直径控制（基于CBCT测量和模板引导）。
- 种植体植入： 植入种植体，扭矩达到预设值（gt;35Ncm），植入深度（平台齐平或低于骨面）。
- 骨增量（如需要）： 植骨材料选择（自体骨/异体骨/人工骨），屏障膜应用（可吸收/不可吸收）,缝合固定。
- 缝合： 间断/连续缝合关闭创口。
- 术后即刻修复（如计划）： 临时修复体制作与戴入。
修复计划（简述，详细在修复方案中）
- 印模/口扫方式： 开窗式印模/闭窗式印模/数字口内扫描。
- 比色： 自然光下比色（VITA 3D-Master或类似比色板）。
- 咬合记录： 记录正中关系位、垂直距离、水平咬合关系。
- 修复体设计： 咬合面形态、邻接关系、轴面突度、龈缘形态。
- 技工要求： 特殊说明（如肩台形态、咬合调整要求）。
术后维护与随访计划
- 术后指导： 详细口头及书面说明（饮食、口腔清洁、药物使用、冰敷、肿胀处理、异常情况应对）。
- 复查安排：
- 术后1周：拆线（如需要）、检查伤口愈合。
- 术后1个月：评估伤口、软组织情况。
- 术后3个月：评估骨结合（临床检查，必要时影像学）。
- 术后6个月：评估骨结合（临床检查，必要时影像学）,进入修复阶段。
- 修复后1年：全面复查（临床+影像学）。
- 之后每年一次：定期复查，评估种植体周围状况（探诊出血、牙周袋深度、附着丧失）、修复体状况、咬合关系、口腔卫生指导。
- 患者教育：
- 强调每日有效菌斑控制（刷牙、牙线/牙缝刷、冲牙器）的重要性。
- 定期专业洁治（建议每3-6个月一次，使用专用器械，避免损伤种植体表面）。
- 戒烟。
- 及时报告任何不适（疼痛、松动、出血、异味等）。
- 长期维护目标： 预防种植体周围炎,保障种植修复体长期稳定行使功能。
十一、 风险预案
- 种植术中穿通上颌窦： 立即停止操作，评估穿孔大小，小孔可尝试缝合或用生物材料封闭；大孔需转诊或行上颌窦修补术。
- 术中损伤下牙槽神经： 记录损伤程度，告知患者，给予神经营养药物和激素,密切观察神经恢复情况。
- 种植体初期稳定性不足： 改变植入位置、角度，选择更短/更粗种植体,或延期种植。
- 术后出血不止： 局部压迫、缝合、止血药物,必要时返回处理。
- 术后感染： 局部处理（冲洗、引流），全身使用抗生素,严重时需手术清创。
- 种植体骨结合失败（松动）： 分析原因（感染、咬合创伤、吸烟、骨量不足等），考虑取出种植体,待条件改善后重新种植。
- 种植体周围炎： 强调维护，进行专业的种植体周刮治（手动/超声/激光），必要时进行翻瓣清创、骨增量,甚至取出种植体。
- 修复体并发症： 松动、折断、崩瓷等，根据情况调整咬合、修理或重做修复体。
十二、 知情同意书（单独签署）
- 包含以上所有治疗计划、替代方案、风险与并发症、费用预估、患者权利与义务等内容。
- 患者或法定代理人阅读后签字确认，医生签字,日期。
十三、 团队协作
- 明确种植医生、修复医生、牙周医生、口腔外科医生（如涉及复杂手术）、技师、护士在治疗各阶段的职责和沟通节点。
- 强调多学科协作的重要性（尤其对于复杂病例）。
重要提示：
- 个体化： 此模板是通用框架，必须根据每个患者的具体检查结果、全身状况、意愿和经济能力进行高度个体化的修改和填充。
- 动态调整： 治疗计划不是一成不变的，术中、术后或修复阶段发现新情况时,需及时评估并调整计划。
- 沟通是关键： 与患者进行充分、坦诚的沟通，确保其完全理解计划、风险和费用,是成功治疗的基础。
- 记录详实： 所有检查、评估、计划、沟通、操作、随访都应详细、准确、及时地记录在病历中。
- 法律依据： 完整的知情同意书是重要的法律保护文件。
这份模板提供了一个全面的框架，你可以将其整合到诊所的电子病历系统或打印成纸质表格使用,祝你工作顺利！
