种植牙手术记录是极其重要的医疗法律文书和临床文档，它详细记录了种植牙手术的全过程，是患者病历的核心组成部分，具有法律效力、临床参考价值和研究意义。

一份完整、规范的种植牙手术记录通常包含以下核心内容：

基本信息部分

1. 患者信息：
   • 姓名、性别、年龄、病历号/ID、身份证号（或唯一标识符）。
   • 联系方式（至少一个）。
2. 手术信息：
   • 手术日期： 精确到年月日。
   • 手术时间： 开始时间至结束时间。
   • 手术地点： 医院名称、科室（口腔种植科/口腔颌面外科等）、手术室名称。
   • 主刀医生： 姓名、职称、执业证书编号。
   • 助手医生： 姓名、职称（如有）。
   • 麻醉医生： 姓名、职称（如使用全身麻醉或镇静）。
   • 巡回护士/器械护士： 姓名（如有）。
3. 诊断：
   • 主要诊断：如“牙列缺损”、“上颌牙缺失”等。
   • 缺失牙位：精确记录需要种植的牙齿位置（如：右上颌第一磨牙、左下颌侧切牙等，常用FDI或Universal记录法）。
   • 缺失原因：如龋坏、牙周病、外伤、先天缺失等。
   • 其他相关诊断：如“慢性牙周炎”、“骨量不足”等。

术前评估与计划部分

1. 术前检查：
   • 影像学检查： 详述使用的影像设备（如CBCT、全景片、根尖片等），关键发现：
     • 骨量评估：骨高度、骨宽度、骨密度（通常描述为D1-D4型）。
     • 重要解剖结构位置：如上颌窦底、下齿槽神经管、颏孔、邻牙牙根位置及距离。
     • 缺牙区骨缺损情况。
   • 口腔检查：
     • 口腔卫生状况（菌斑指数、牙龈指数等）。
     • 缺牙区软组织状况（牙龈厚度、角化龈宽度、有无炎症）。
     • 咬合关系分析（正中关系、侧向运动、前伸运动）。
     • 邻牙及对颌牙状况。
   • 全身健康状况： 简要记录相关病史、用药史、过敏史、吸烟史等对手术有影响的因素，以及术前风险评估结果。
2. 手术计划：
   • 种植系统选择： 品牌名称、型号、规格（直径、长度）。
   • 种植体数量： 本次手术植入的种植体数量。
   • 植入位点： 每个种植体计划植入的具体位置（通常在CBCT上标记）。
   • 植入角度： 计划的植入方向（如轴向、颊舌向、近远中向倾斜角度）。
   • 植入深度： 计划的植入平台位置（如齐骨面、低于骨面、高于骨面）。
   • 是否需要骨增量： 如需要，说明计划使用的技术（如GBR、Onlay植骨、上颌窦提升术等）和植骨材料（自体骨、异体骨、人工骨等）。
   • 是否需要软组织增量： 如需要，说明技术（如游离龈移植、引导组织再生等）。
   • 是否即刻负重： 计划是否在同期安装基台或临时修复体。
   • 是否同期拔牙： 如为拔牙后即刻种植。

手术过程详细记录

这是记录的核心部分,要求客观、准确、详细、按时间顺序或步骤顺序描述：

1. 麻醉：
   • 麻醉方式：局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、镇静、全身麻醉等。
   • 麻醉药物名称、浓度、用量、注射部位。
   • 麻醉效果评估（如无痛、感觉迟钝等）。
2. 消毒铺巾：
   • 消毒范围、消毒液。
   • 铺巾方式（无菌巾、洞巾等）。
3. 切口与翻瓣：
   • 切口类型（如梯形切口、角形切口、牙槽嵴顶切口等）。
   • 翻瓣范围（暴露的骨区域）。
   • 翻瓣层次（粘骨膜瓣）。
   • 术中出血情况及止血方法（如电凝、压迫、明胶海绵等）。
4. 备洞（窝洞预备）：
   • 使用器械（如先锋钻、逐级备洞钻头）。
   • 备洞步骤：从直径最小、长度最短的钻头开始，逐级扩大，每级钻头的直径、长度、转速、冷却情况。
   • 关键点：
     • 每个种植体窝洞的最终直径、深度。
     • 植入方向（在三维空间中的角度，可参考术前计划）。
     • 植入位点（在骨面上的相对位置）。
     • 骨质情况（备洞过程中的手感，如致密、松软、出血情况）。
     • 是否遇到阻力或意外（如碰到骨皮质、邻牙根管、上颌窦底、下颌神经管等）。
5. 种植体植入：
   • 种植体品牌、型号、序列号（非常重要！）。
   • 植入扭矩（用扭力扳手测得的最终植入扭矩值，单位：Ncm）。
   • 植入深度（种植体平台相对于牙槽嵴顶或骨平面的位置）。
   • 植入角度（与术前计划的偏差，如有）。
   • 种植体稳定性（初期稳定性评估，如扭力值、敲击感觉、动度检查）。
   • 种植体就位情况（是否完全就位，有无卡顿）。
6. 骨增量（如进行）：
   • 技术名称（如引导骨再生GBR、上颌窦内提升、上颌窦外提升、骨劈开、骨挤压等）。
   • 植骨材料类型（自体骨来源、异体骨、人工骨）及用量。
   • 生物屏障膜类型（可吸收/不可吸收）及覆盖范围。
   • 固定方式（如钛钉、钛网）。
7. 软组织处理（如进行）：
   • 缝合方式（间断、褥式、连续等）。
   • 缝合材料（可吸收/不可吸收线）。
   • 缝合针线型号。
   • 软组织瓣复位情况。
8. 安装基台/覆盖螺丝（如进行）：
   • 基台/覆盖螺丝的品牌、型号、高度、角度。
   • 就位情况、扭矩值（如安装基台）。
9. 即刻负重（如进行）：
   • 临时修复体的类型（树脂冠、临时基台+树脂冠等）。
   • 咬合调整情况。
10. 冲洗与关闭创口：
    • 冲洗液（如生理盐水、氯己定）。
    • 关闭创口的具体步骤（如再次确认止血、冲洗、缝合）。
11. 术中并发症及处理：
    • 是否发生意外（如出血不止、神经损伤、上颌窦穿孔、邻牙损伤、种植体折断、器械折断等）。
    • 处理措施（如压迫止血、缝合、神经减压、上颌窦修补、取出折断器械等）。
    • 处理结果。

术后处理与医嘱

1. 术后即刻处理：
   • 术区压迫止血（如咬纱布）。
   • 冰敷（如需要）。
   • 拍摄术后影像学检查（通常为根尖片或全景片，确认种植体位置、角度、深度、骨增量效果等）。
2. 术后医嘱：
   • 用药： 处方药物（抗生素、止痛药、漱口水等）的名称、剂量、用法、疗程。
   • 饮食： 具体饮食建议（如流质、软食、避免术区咀嚼、避免过热过硬食物、戒烟酒）。
   • 口腔卫生： 术区清洁指导（如漱口水使用、避免术区刷牙、如何清洁邻牙等）。
   • 活动： 休息建议、避免剧烈运动。
   • 疼痛与肿胀管理： 预期肿胀高峰期、处理方法（冰敷、药物）。
   • 复诊安排： 明确下次复诊时间（通常术后1周拆线）及后续治疗计划（如二期手术时间）。
   • 紧急情况处理： 如发生剧烈疼痛、出血不止、肿胀加剧、麻木不退等情况，如何联系医生或就诊。
   • 临时修复体注意事项（如安装）： 避免咬硬物、清洁方法等。

医生签名

• 主刀医生亲笔签名或电子签名（符合法规要求）。
• 签名日期。

种植牙手术记录的重要性

1. 法律依据： 是处理医疗纠纷、证明医疗行为规范性的关键证据。
2. 临床参考： 为医生本人或接诊医生提供完整的治疗信息，是制定后续修复方案（如取模、制作牙冠）和复查计划的基础。
3. 质量监控： 用于医院内部的质量控制、手术效果评估和持续改进。
4. 研究价值： 为种植体成功率、长期效果研究、新技术评估提供真实世界数据。
5. 患者知情： 患者有权了解自己接受的治疗详情，手术记录是重要的信息载体。

不同记录形式的差异

• 纸质记录： 传统手写或打印后签名，需妥善保管，易损毁、查找不便。
• 电子病历系统： 目前主流，便于存储、检索、传输、备份，可嵌入影像资料（CBCT、全景片、术中照片），效率高，不易丢失，但需确保系统安全可靠。

一份高质量的种植牙手术记录，应当像一份详细的“施工日志”，客观、准确、完整地记录从患者信息、术前评估、手术计划到具体操作步骤、所用材料、遇到的问题及处理、术后医嘱的全过程，它是医疗安全、质量和责任的基石。 患者在术后应妥善保管好自己的病历副本（包括手术记录和影像资料），这对于后续的复查、治疗以及可能的维权都至关重要。