2025最新版！药店医保政策试题+高频考点解析，从业必看

随着医保改革的深入推进,药店作为医保服务的重要“窗口”，其政策执行规范性直接关系到参保人的切身利益和基金安全，无论是药店从业人员、医保管理人员，还是准备参加医保政策考试的备考者，掌握最新药店医保政策都是必备技能，本文结合2025-2025年国家及地方最新医保政策，整理药店医保政策高频试题及详细解析，帮助大家快速理清考点、查漏补缺，同时附政策要点梳理，助你轻松应对工作与考试！

2025药店医保政策核心考点梳理（附政策依据）

在试题解析前,先快速掌握最新政策的核心变化，这是答题的基础：

药店医保定点资格管理

依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（医保发〔2025〕45号），申请医保定点需满足：至少1名注册药师在岗营业、营业面积不少于80平方米、具备符合医保信息系统要求的硬件设施，且承诺遵守医保协议管理规定，2025年起，多地新增“医保电子凭证全流程应用”“慢病用药管理服务”等加分项。

医保基金支付范围

• 药品目录：严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》，目录内药品可按规定报销，目录外（如滋补类、保健品）自费。
• “双通道”管理：临床必需、价格昂贵、用药特殊的药品（如肿瘤靶向药），可通过定点医院和定点药店两种渠道采购结算，药店需具备相应药品储存和处方流转能力。
• 门诊共济保障：2025年全面落地职工医保门诊共济，参保人在定点药店发生的符合规定的门诊费用，可统筹基金支付（起付线、报销比例与医院门诊一致）。

医保结算规范

• 凭证要求：参保人购药需出示医保电子凭证或社保卡，严禁冒用、伪造。
• 处方管理：处方药（包括抗生素、部分慢性病用药）必须凭执业医师处方销售，药师需审核处方合理性并留存备查。
• 限制性规定：严禁诱导非参保人使用医保卡、超量开药（如慢性病药品一次处方量不超过1个月）、串换药品（将目录外药品换成目录内结算）。

监管与违规处理

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，药店违规行为（如伪造票据、骗取基金）将面临约谈、暂停医保协议、追回基金款，甚至2-5倍罚款；情节严重的，吊销医保定点资格，构成犯罪的追究刑事责任。

药店医保政策典型试题及详细解析（附答案）

以下试题覆盖政策要点、实操规范、易错难点，每道题均附“答案+解析+政策依据”，助你举一反三。

单选题（共5题，每题10分）

根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，申请医保定点的零售药店，其营业面积至少应达到多少平方米？
A. 50
B. 80
C. 100
D. 120

答案：B
解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第六条规定，零售药店申请医保定点，需满足“营业场所相对独立，使用面积不低于80平方米”，选项A（50）面积不足，C（100）、D（120）超出最低要求，故选B。
政策依据：医保发〔2025〕45号文第六条。

2025年职工医保门诊共济保障政策落地后，参保人在定点药店购买目录内慢性病药品，其费用报销规则是？
A. 完全由个人账户支付，统筹基金不报销
B. 按医院门诊同等标准，由统筹基金按比例报销
C. 只能使用个人账户，不可用统筹基金
D. 起付线为医院门诊的2倍

答案：B
解析：根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2025〕14号），职工医保门诊共济保障将定点药店纳入保障范围，参保人在定点药店发生的符合规定的门诊费用，参照医院门诊起付线、报销比例、最高支付限额等执行，实现“医院-药店”同政策报销，选项A、C错误，D起付线标准未提高，故选B。
政策依据：国办发〔2025〕14号文第三条。

下列哪种药品属于医保目录内药品，但定点药店销售时必须凭处方？
A. 感冒清热颗粒（非处方药）
B. 阿莫西林胶囊（处方药）
C. 维生素C泡腾片（非处方药）
D. 藿香正气水（非处方药）

答案：B
解析：根据《处方药与非处方药分类管理办法》，抗生素类（如阿莫西林）、心脑血管用药、慢性病用药等需凭处方销售，感冒清热颗粒、维生素C、藿香正气水均为非处方药（OTC），无需处方，故选B。
政策依据：国家药品监督管理局令第10号。

定点药店发生以下哪种行为，属于骗取医保基金？
A. 参保人购药时，药师未核对医保电子凭证
B. 因系统故障导致结算延迟1小时
C. 将目录外保健品“蛋白粉”串换为目录内药品“葡萄糖”结算
D. 未及时上传医保结算数据

答案：C
解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，“骗取医保基金”包括“虚构医疗服务、医疗项目、药品、医用耗材、诊疗设施等”“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”等，选项A、B、D属于一般违规行为，可约谈整改；C属于主观故意骗取基金，构成违法，故选C。
政策依据：国务院令第735号第四十一条。

职工医保参保人在定点药店购买“双通道”管理药品时，需额外提供的材料是？
A. 单位开具的购药证明
B. 医生开具的电子处方流转凭证
C. 社区居委会的盖章文件
D. 药店会员卡

答案：B
解析：“双通道”药品（如肿瘤靶向药、罕见病用药）需凭定点医院医师处方，通过医保处方流转系统将电子处方流转至定点药店，药师凭处方销售并结算，选项A、C、D均非必需材料，故选B。
政策依据：《关于完善“双通道”管理机制的指导意见》（医保办发〔2025〕13号）。

多选题（共5题，每题10分，多选、少选、错选均不得分）

定点药店在医保结算时，必须核验参保人的哪些信息？
A. 医保电子凭证或社保卡
B. 身份证原件
C. 处方签章（处方药）
D. 药店会员信息

答案：AC
解析：根据《医疗保障结算清单填写规范》，医保结算需核验参保人身份凭证（医保电子凭证/社保卡）和处方（处方药），身份证非必需（医保电子凭证已含身份信息），药店会员信息与医保结算无关，故选AC。
政策依据：医保发〔2025〕55号文。

2025年药店医保政策中，属于“违规结算”的情形包括？
A. 超剂量开药（如高血压患者一次开3个月药量）
B. 用个人账户为家人购买非药品（如口罩、消毒液）
C. 将非定点药店发生的费用通过系统修改后结算
D. 参保人购买目录内甲类药品，按乙类报销

答案：ABC
解析：A项超剂量开药违反《处方管理办法》，慢性病一般不超过1个月量；B项个人账户资金仅限参保人本人用于医药健康，不可购买非药品；C项伪造结算数据属于骗取基金；D项甲类药品100%报销，乙类部分报销，但目录内药品报销比例按政策执行，D项未明确是否违规，故选ABC。
政策依据：《处方管理办法》第二十八条；《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条。

定点药店申请医保定点时，需提供的材料包括？
A. 营业执照副本
B. 药品经营许可证
C. 至少1名执业药师注册证书
D. 营业场所房产证明或租赁合同

答案：ABCD
解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第七条规定，申请材料需包括：营业执照、药品经营许可证、执业药师注册证、营业场所证明、医保信息系统建设方案等，故全选。
政策依据：医保发〔2025〕45号文第七条。

关于医保电子凭证在药店的应用，正确的说法是？
A. 可替代社保卡进行医保结算
B. 需要下载专门的APP才能使用
C. 可查询药店医保定点资格
D. 可用于购买目录外药品

答案：AC
解析：医保电子凭证是实体卡电子化，可替代社保卡结算（A正确），通过国家医保服务平台APP、微信、支付宝等均可激活使用（B错误）；可查询定点医药机构信息（C正确）；目录外药品需自费，不可用医保电子凭证结算（D错误），故选AC。
政策依据：《关于加快推进电子医保凭证普及应用的通知》（医保发〔2025〕26号）。

药店药师在审核处方时，发现以下情况应拒绝调配，并告知医师，必要时向医保部门报告？
A. 处方前记缺项（如未写患者年龄）
B. 超适应症用药（如给儿童开具成人专用抗生素）
C. 处方超过3天有效期（慢性病处方可延长至1个月）
D. 无医师签名的电子处方

答案：ABD
解析：根据《处方管理办法》，处方前记缺项、超适应症用药、无医师签名均为不规范处方，药师应拒绝调配；慢性病处方有效期可延长至1个月（C正确，不属于违规），故选ABD。
政策依据：《处方管理办法》第三十五条、第三十八条。

判断题（共5题，每题10分，正确打“√”，错误打“×”）

定点药店可以允许参保人使用医保个人账户资金购买食品、化妆品等非药品。
答案：×
解析：根据《国务院关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，个人账户资金只能用于支付参保人在定点医药机构发生的医药费用，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等，食品、化妆品属于非医药费用，严禁使用。
政策依据：国办发〔2025〕14号文第二条。

所有定点药店都必须具备“双通道”药品的供应和处方流转能力。
答案：×
解析：“双通道”药店需经医保部门评估，具备相应药品储存条件、处方流转系统和药师服务能力，并非所有定点药店都必须具备，只有符合条件的药店才能纳入“双通道”管理。
政策依据：《关于完善“双通道”管理机制的指导意见》（医保办发〔2025〕13号）。

参保人在定点药店购药时，药师可以因“医保系统故障”而要求参保人全额自费，事后不进行手工报销。
答案：×
解析：医保系统故障属于药店责任，药师应引导参保人留存购药凭证（如发票、处方），待系统恢复后凭手工报销渠道结算，不得要求参保人自费。
政策依据：《医疗保障经办政务服务事项清单》中“手工报销”相关规定。

医保目录中的“乙类药品”，在药店结算时需先由参保人自付一定比例，剩余部分再按报销比例计算。
答案：√
解析：根据《国家医保局 人力资源社会保障局关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》，乙类药品需先由参保人按一定比例自付（如5%-10%），再按统筹基金报销比例计算支付金额，甲类药品则无需自付。
政策依据：医保发〔2025〕5号文附件1。

定点药店医保协议有效期一般为1年，到期后自动续签。
答案：×
解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十七条规定，医保协议有效期原则上不超过2年，到期后需经评估合格方可续签，并非自动续签。
政策依据：医保发〔2025〕45号文第二十七条。

药店医保政策高频易错点总结

结合试题和政策,总结从业中易混淆、易出错的5个关键点：

“目录内≠可报销”

目录内药品还需符合“适应症、处方规范、在医保定点机构购买”等条件，如无适应症超范围使用（如给无高血压患者开降压药），即使目录内也不报销。

“个人账户资金使用范围”

职工医保个人账户可用于：参保人本人医药费用、家庭成员参加城乡居民医保、家庭成员购买商业健康保险等，不可用于购买生活用品、保健品（除非是医保目录内治疗性药品）。

“处方药与非处方药”界定

药师需准确区分甲类OTC（红底白字）、乙类OTC（绿底白字），均无需处方；而抗生素、注射剂、精神类药品等必须凭处方销售，不可“开架自选”。

“串换药品”的认定

不仅将目录外药品换成目录内结算属于串换,将高目录内药品换成低目录内药品（如进口药换成国产药，差价不入账） 也属于违规，需严格按处方药品结算。

“医保电子凭证”与“社保卡”效力等同

社保卡实体卡丢失、消磁后，医保电子凭证可作为唯一凭证使用，药店不得以“必须刷实体卡”为由拒绝参保人购药，这是《关于做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2025〕75号）的明确要求。

药店医保政策备考与实操建议

政策学习渠道

• 官方文件：国家医保局官网、各省医保局公众号（如“XX省医保局”）；
• 权威解读：中国医疗保险杂志、医保政策培训课程（如“医保大讲堂”）；
• 实时更新：关注“医保基金监管条例”“门诊共济”“双通道”等关键词，及时掌握地方细则（如北京、上海对药店面积的特殊要求）。

备考技巧

• 刷题为主：优先做近3年各地医保政策考试真题（如山东、广东医保局发布的从业试题库）；
• 错题复盘：整理高频错题（如“个人账户使用范围”“串换药品认定”），结合政策原文反复记忆；
• 模拟实操：模拟药店结算场景（如处理“无处方销售处方药”“医保凭证核验失败”等突发情况），提升应变能力。

从业合规提醒

• 定期培训：组织药师学习最新政策，每年至少2次内部考核；
• 自查自纠：每月检查医保结算数据，排查超量开药、串换药品等风险；
• 留存凭证：处方、购药发票等至少保存2年，以备医保部门检查。

药店医保政策是保障基金安全、维护参保人权益的重要防线，也是药店合规经营的“生命线”，无论是备考还是从业，都需要紧跟政策变化，吃透条款细节，将理论知识转化为实操能力，本文整理的试题和考点，希望能为大家提供实用参考。你遇到过哪些药店医保政策难题？欢迎在评论区留言讨论，我们一起学习进步！

（注：本文政策依据截至2025年6月，各地细则可能存在差异，实际操作以当地医保部门规定为准。）