居民医保"两病"政策2025最新解读：报销比例、办理流程、常见问题一文搞懂
近年来，我国高血压、糖尿病（简称"两病"）患病率持续攀升，已成为影响居民健康的主要慢性疾病，为切实减轻"两病"患者门诊用药负担，国家医保局联合多部门推出居民医保"两病"门诊保障政策，将"两病"患者普通门诊用药费用纳入医保报销范围，本文结合2025年最新政策动态，为大家详细解读"两病"政策的覆盖范围、报销标准、办理流程等关键信息，帮助患者及家属快速了解政策、享受保障。
什么是居民医保"两病"政策？
政策定义：居民医保"两病"政策，是指针对参加城乡居民基本医疗保险（居民医保）的高血压、糖尿病患者，将其在门诊发生的符合规定的药品费用、检查检验费用等纳入医保统筹基金支付范围的专项保障政策。
政策背景：我国现有高血压患者超2.45亿、糖尿病患者超1.4亿，其中不少患者需长期服药控制病情，此前，部分"两病"患者因门诊费用报销门槛高、比例低，导致"小病拖大病"，2025年政策进一步优化，旨在实现"两病"门诊用药"全覆盖、保障足、结算便"，让患者在家门口就能享受到实惠。
哪些人能享受"两病"医保政策？
参保人群：仅限居民医保参保人
职工医保参保人：不适用此政策，但可享受职工医保门诊共济保障政策（如普通门诊统筹、门诊慢特病等）。
居民医保参保人：包括成年居民、未成年儿童（含新生儿）、大学生等，只要参保状态正常，即可申请"两病"门诊保障。
疾病认定：需符合"两病"诊断标准
- 高血压：在不同日期至少2次以上测量的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并排除继发性高血压，明确诊断为原发性高血压。
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%，明确诊断为糖尿病。
认定途径：需经二级及以上医院或基层医疗卫生机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）明确诊断，由医生出具诊断证明。
2025年"两病"政策核心内容：能报多少？怎么报？
报销范围：这些费用能报！
- 药品费用：限国家基本医保目录内的"两病"常用药，如降压药（氨氯地平、缬沙坦等）、降糖药（二甲双胍、胰岛素等），具体以当地医保目录为准。
- 检查检验费用：与"两病"诊断和治疗相关的必要检查，如血压监测、血糖检测、尿常规、眼底检查等。
- excluded费用：挂号费、自费药品、非疾病治疗（如体检）、超出医保目录的费用等不纳入报销。
报销比例：多地提升至50%-70%
2025年国家要求各地"两病"门诊报销比例较2025年再提高5-10个百分点，目前多数地区已实现：
- 基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）：报销比例50%-70%；
- 二级医院：报销比例40%-60%；
- 三级医院：报销比例30%-50%（部分地区三级医院不纳入"两病"门诊报销，需具体查询当地政策）。
举例：王阿姨（居民医保参保人）在社区医院购买降压药，花费200元，报销比例60%，则医保统筹基金支付120元，个人自付80元。
报销限额：年度最高可报5000元
"两病"门诊保障设有年度报销限额（起付线已普遍取消），2025年多数地区标准为：
- 高血压：年度最高报销限额3000-4000元；
- 糖尿病：年度最高报销限额4000-5000元；
- 同时患"两病"：按"就高"原则执行，即最高报销5000元左右（具体以当地医保局公布为准）。
注意：限额不结转、不累计，当年未用完自动清零。
结算方式：直接结算，无需垫付！
- 定点医疗机构：参保人在已开通"两病"门诊保障的定点医院或基层医疗机构就诊，凭医保电子凭证或社保卡即可直接结算，个人只需支付自付部分。
- 异地就医：已办理异地备案的参保人，在备案地开通"两病"门诊保障的定点医院就医，可直接结算；未备案的，需先回参保地手工报销（部分地区支持线上备案，建议提前咨询参保地医保局）。
"两病"门诊保障怎么办理？流程看这里！
办理条件
- 已参加居民医保并正常缴费；
- 经二级及以上医院或基层医疗机构确诊为高血压/糖尿病。
办理流程（分两种情况）
（1）线上办理（推荐，方便快捷）
途径：当地医保局官方APP、微信公众号（如"XX医保"）、国家医保服务平台APP/小程序。
步骤：
① 进入APP后，点击"业务办理"→"门诊慢特病申报"→"两病门诊保障"；
② 填写个人信息，上传诊断证明、病历资料（需含明确的"两病"诊断、用药记录等）；
③ 提交后，医保部门在3-5个工作日内审核，通过后短信通知，待遇即时生效。
（2）线下办理
地点：参保地医保服务大厅、街道（乡镇）医保服务站、基层医疗机构医保窗口。
材料：
- 居民医保电子凭证或社保卡原件；
- "两病"诊断证明（医院盖章）；
- 近期病历或检查报告；
- 本人身份证（代办需提供代办人身份证及关系证明）。
注意：部分地区"两病"门诊保障实行"认定即享受"，无需单独申请，参保人在定点医院就诊时，系统自动根据诊断信息开通待遇，具体以当地政策为准。
常见问题解答（Q&A）
Q1：已经办理了门诊慢性病（如高血压病种），还能享受"两病"政策吗？
A：不能。"两病"门诊保障与门诊慢性病（如高血压糖尿病门特）是并行关系，患者只能选择一种保障方式，若已享受门诊慢性病待遇，则不再重复享受"两病"政策；若未办理慢性病，可直接申请"两病"门诊保障，报销门槛更低、流程更简。
Q2："两病"用药必须在医院买吗？可以药店买吗？
A：定点医疗机构和符合条件的医保定点药店均可购药报销，参保人凭处方可在医院药房或医保定点药店购药，直接结算时需确认药店已开通"两病"门诊保障（可提前咨询药店或医保局）。
Q3：异地打工的"两病"患者，如何在老家报销门诊费用？
A：需提前办理异地就医备案（可通过国家医保服务平台APP、参保地医保局窗口办理），备案后在居住地的定点医院就医，直接结算；未备案的，需全额垫付后回参保地医保局手工报销（需提供发票、处方、病历等材料）。
Q4：报销限额用完了，还能继续报销吗？
A：不能。"两病"门诊保障年度报销额度用完后，超支部分由个人自付，若病情需要，可咨询医生是否可纳入门诊慢性病保障（如糖尿病并发症），享受更高报销限额。
Q5：孩子有高血压/糖尿病，能享受居民医保"两病"政策吗？
A：能，只要孩子已参加居民医保（含少儿医保、大学生医保），并明确诊断为"两病"，即可享受相应保障，报销比例与成年居民一致。
政策优势与意义：减轻负担，守护健康
居民医保"两病"政策的实施，直接解决了患者"用药贵、报销难"的问题：
- 降负担：以每月300元药费为例，报销60%后，个人年自付费用从3600元降至1440元，降幅超60%；
- 促早治：降低门诊费用门槛，鼓励患者早诊断、早治疗，减少并发症发生；
- 强基层：政策向基层医疗机构倾斜，引导患者首诊在社区，方便就近就医。
2025年政策新变化：这些调整需关注！
- 报销比例再提升：多地明确2025年"两病"门诊报销比例在2025年基础上提高5-10个百分点，基层报销比例普遍突破60%；
- 用药范围扩大：部分地区新增"两病"复方制剂、中成药等报销品种，满足患者多样化用药需求；
- 线上服务优化：简化备案流程，部分地区实现"零材料申报"，审核时限缩短至2个工作日；
- 跨省直接结算扩面：更多省份接入"两病"门诊跨省直接结算系统，异地就医更便捷。
如何查询当地"两病"政策？
各地政策细节（如报销比例、限额、定点机构名单）存在差异，可通过以下渠道查询：
- 线上：国家医保服务平台APP、参保地医保局官网/微信公众号；
- 线下：拨打12393医保服务热线、前往医保服务大厅咨询。
居民医保"两病"政策是守护群众健康的"民生网"，让千万慢性病患者用药有保障、看病少花钱，符合条件的参保人，请尽快通过线上或线下渠道办理或确认待遇，及时享受政策红利，日常需注意健康监测、规范用药，与医生共同守护血压血糖稳定，让健康生活更有保障！
