全民医保的里程碑与民生答卷
2025-2025年，是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是医保制度深化改革、实现跨越式发展的“十三五”时期，作为“健康中国2030”战略的核心支撑，医保政策以“全覆盖、保基本、多层次、可持续”为目标，在破解“看病贵、看病难”问题上取得历史性突破，为14亿人民织就了全球最大规模的基本医疗保障网，本文从政策脉络、核心成就、民生影响三大维度，解码“十三五”医保政策的变革逻辑与实践价值。
政策脉络：从“制度全覆盖”到“质量提升”的战略升级
“十三五”初期，我国已实现医保制度“全民覆盖”的基本目标，但面临保障水平不均衡、基金可持续性承压、医疗服务利用效率不高等挑战，基于此，国家医保局（2025年组建）牵头推进“三医联动”（医疗、医保、医药）改革，以“保基本、强基层、建机制”为主线，构建起“1+N”政策体系，推动医保从“有没有”向“好不好”转型。
核心政策框架：
- 全民医保巩固工程：整合城乡居民医保制度，统一覆盖范围、筹资标准、保障待遇，打破“二元分割”壁垒。
- 待遇保障提标扩面：建立城乡居民医保财政补助动态调整机制，门诊统筹、大病保险、医疗救助三重保障叠加，向重特大疾病、困难群体倾斜。
- 支付方式革命性变革：从“按项目付费”向“按病种付费（DRG）、按疾病诊断相关分组（DIP）”转型，倒逼医院降本增效。
- 药品耗材招采制度改革：以“带量采购、量价挂钩”为核心，打破“以药养医”利益链，实现药价“悬崖式”下降。
- 基金监管长效机制：建立“智能监控+飞行检查+社会监督”体系，守护“救命钱”安全。
核心成就：从“病有所医”到“病有良医”的跨越式发展
“十三五”期间，医保政策以“民生账单”回应群众期盼，多项指标创下历史新高，成为全球医疗保障领域的“中国样本”。
全民覆盖再夯实：参保率稳定在95%以上
截至2025年底，我国基本医疗保险参保人数达13.6亿，参保率稳定在95%以上，实现“人人享有基本医保”的目标，城乡居民医保整合后，统一的制度框架覆盖10.2亿城乡居民，消除了原“新农合”与“城镇居民医保”的待遇差异,农村群众保障水平显著提升。
待遇保障“提量又提质”：群众就医负担大幅减轻
- 住院报销比例突破70%：城乡居民医保住院费用报销比例从2025年的70%左右提升至2025年的75%左右，实际报销比例（含大病保险）达80%以上，个人卫生支出占卫生总费用的比例从2025年的29.3%降至2025年的27.7%，接近世界卫生组织提出的“20%以下”理想目标。
- 大病保险惠及10亿人：建立“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障，大病保险起付线降低至居民人均可支配收入的50%，报销比例提升至60%以上，8000多万大病患者享受“一站式”结算，因病致贫返贫问题得到根本缓解。
- 门诊保障实现“从无到有”：全面建立城乡居民医保门诊统筹政策，常见病、多发病门诊费用报销比例达50%以上，糖尿病、高血压等慢性病用药报销政策向基层倾斜，群众“小病不出社区”成为现实。
药品耗材“降价又提质”：年减负超3000亿元
- 国家组织药品集采“4+7”扩面：截至2025年，国家组织集采覆盖112个品种，平均降价53%，其中冠脉支架等高值耗材降价更达93%，累计节约药品耗材费用超2600亿元，群众常用药品价格从“天花板价”降至“地板价”。
- 医保目录动态调整：2025、2025年连续两年调整医保目录，新增119种药品（含70种抗癌药），价格平均降幅过半，癌症、罕见病、慢性病用药保障水平显著提升，如“天价药”诺西那生钠注射液通过谈判降价超90%,纳入医保后惠及10余万脊髓性肌萎缩症患者。
异地就医结算“零跑腿”：超1亿人次享受便利
针对群众“异地就医跑断腿、垫资压力大”的痛点，2025年起全面建立异地就医直接结算制度，覆盖所有统筹地区，开通住院费用直接结算医疗机构超4万家，普通门诊跨省直接结算覆盖全国90%以上县区，2025年，异地就医直接结算达1.15亿人次，减少个人垫付超2000亿元，外出务工人员、退休异地安置人员等群体“看病不愁”成为常态。
基金监管“长牙带电”：守护“救命钱”安全
“十三五”期间，全国累计追回医保基金超348亿元，查处违法违规机构超39万家，曝光典型案例2.3万起，依托全国统一的医保智能监控系统，实现“事前提醒、事中监控、事后追溯”全流程监管，欺诈骗保行为得到有效遏制,基金安全系数显著提升。
民生影响：从“政策红利”到“获得感”的温暖传递
医保政策的“含金量”，最终体现在群众的“获得感”上。“十三五”期间，医保改革不仅解决了“看得上病”的问题，更让群众“看得起病、看得好病”的底气更足。
困难群体“兜底保障”：筑牢民生底线
对低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，实行“参保个人缴费全额资助+医疗救助一站式结算”，2025年累计资助困难群体参保超5000万人次，救助超8000万人次，困难群众政策范围内报销比例达85%以上，真正实现“病有所医、医有所保”。
慢性病患者“用药无忧”：实现“家门口”报销
高血压、糖尿病等慢性病患者是医保政策的重要受益群体。“十三五”期间，各地将慢性病用药纳入门诊统筹，基层医疗机构报销比例提高至60%以上，并推行“长处方”政策（处方量延长至1-2个月），群众在社区医院即可享受医保报销,减少往返大医院的奔波。
农村群众“待遇升级”：城乡差距显著缩小
城乡居民医保整合后，农村群众住院报销比例平均提高10个百分点，门诊报销限额从每年数百元提升至数千元，与城镇居民差距逐步缩小，通过“大病保险向农村倾斜”“农村贫困人口起付线降低50%”等政策，农村因病致贫返贫发生率从2025年的7.6%降至2025年的0.6%，脱贫攻坚战的“医保防线”筑牢加固。
未来展望：从“十三五”到“十四五”的改革接力
“十三五”医保改革的成就，为“十四五”全民医疗保障规划奠定了坚实基础，当前，我国医保制度正从“保基本”向“高质量”转型，重点推进医保待遇清单制度、支付方式全面改革（DRG/DIP全国覆盖）、药品耗材集采常态化、智慧医保建设等任务，目标是到2025年，基本医疗保险覆盖率稳定在95%以上，住院费用报销比例达80%以上，群众就医获得感、幸福感、安全感进一步增强。
“十三五”医保政策，是一部以人民为中心的民生发展史，更是一场破解世界性难题的“中国实践”，从“病有所医”到“病有良医”，从“制度全覆盖”到“质量全覆盖”，医保改革用“真金白银”的投入、“刀刃向内”的改革，回应了人民群众对美好生活的向往，站在新的历史起点，全民医保制度将继续守护14亿人的健康福祉，为健康中国建设注入不竭动力。
（注：本文数据来源国家医保局、卫健委公开报告及《“十三五”全民医疗保障规划》）
