种植修复病历模板
患者基本信息
- 姓名：____
- 性别：□ 男 □ 女
- 年龄：____岁
- 联系方式：____
- 主诉：下颌左侧后牙缺失多年，要求种植修复。
- 现病史：
- 36牙缺失____年,曾活动义齿修复（□ 是 □ 否）。
- 无全身系统性疾病（如糖尿病、骨质疏松等）。
- 无吸烟史（□ 是 □ 否）。
- 既往史：
- 药物过敏史：____（如青霉素、抗生素等）。
- 手术史：____（如拔牙、牙周治疗等）。
- 口腔检查：
- 36牙位：缺失，牙槽嵴中度吸收，黏膜无红肿、无瘘管。
- 邻牙情况：35、37牙稳固，无松动，无龋坏；牙周探诊深度≤3mm。
- 咬合关系：中性咬合，无早接触。
- 口腔卫生：□ 良好 □ 一般 □ 较差。
术前影像学评估
- 曲面断层片（OPG）：
- 36牙槽嵴高度约mm，宽度约mm。
- 下颌神经管位置：距离牙槽嵴顶mm，位于根尖mm处。
- 邻牙牙根无吸收,骨密度：□ 高 □ 中 □ 低。
- CBCT三维重建：
- 牙槽骨厚度：颊侧mm，舌侧mm。
- 骨量充足,无需植骨（□ 是 □ 否，若需植骨注明类型：□ 自骨 □ 异种骨）。
- 重要解剖结构：距下颌神经管____mm，无颏孔干扰。
诊断与治疗计划
- 诊断：
- 36牙缺失（Kennedy分类：第一类，第一亚类）。
- 牙槽嵴中度吸收。
- 治疗计划：
- 种植手术：植入种植体1枚（品牌：，型号：）。
- 修复方案：
- 基台类型：□ 一期愈合基台 □ 二期愈合基台
- 修复体：□ 全瓷冠 □ 钴铬烤瓷冠
- 预期效果：恢复咀嚼功能，美观协调，长期稳定。
知情同意书签署
- 患者已被告知：
- 手术风险（出血、感染、神经损伤、种植失败等）。
- 修复体可能需更换（10-15年寿命）。
- 费用明细：种植体元 + 手术费元 + 修复体____元。
- 患者签字：____ 日期：____
种植手术记录
- 手术日期：年月____日
- 术者：____
- 麻醉方式：局部浸润麻醉（阿替卡因+肾上腺素）。
- 手术步骤：
- 翻瓣：梯形切口，暴露牙槽嵴顶。
- 备洞：逐步备洞至直径mm，深度mm，避让下颌神经管。
- 植入种植体：型号，植入扭矩N·cm，初期稳定性良好。
- 缝合：间断缝合，覆盖螺丝封闭。
- 术后医嘱：
- 术后24小时冷敷,避免患侧咀嚼。
- 服用抗生素____天（如阿莫西林0.5g tid）。
- 7天拆线,1个月内勿啃硬物。
术后随访
- 拆线（术后7天）：切口愈合良好，无感染。
- 术后3个月：
- X线片示种植体骨结合良好,无骨吸收。
- 行二期手术：安装愈合基台，牙龈成形。
- 术后4个月：取模，比色：____（VITA比色板）。
最终修复记录
- 修复日期：年月____日
- 修复体类型：全瓷冠（品牌：____）
- 咬合调整：正中关系稳定，无早接触，前伸/侧向无干扰。
- 医嘱：
- 使用软毛牙刷,避免种植体区域过度用力清洁。
- 每年定期复查（种植体+牙周检查）。
术后复查计划
| 时间点 | 医师签字 | |
|---|---|---|
| 术后1个月 | 种植体稳定性、软组织愈合 | ____ |
| 术后6个月 | X线片评估骨结合情况 | ____ |
| 术后1年 | 咬合功能、牙周健康 | ____ |
| 每年1次 | 长期随访（种植体松动度、骨吸收） | ____ |
医师签名
- 主诊医师：____
- 记录日期：年月____日
关键注意事项
- 解剖风险：下颌第一磨牙区需警惕下颌神经管，术前CBCT必须测量距离。
- 骨评估：若骨量不足，需提前设计植骨方案。
- 咬合设计：磨牙区修复需强调垂直高度与咬合平衡，避免创伤。
- 长期维护：强调菌斑控制（牙线/冲牙器），预防种植体周围炎。
提示：实际病历需根据患者个体情况补充细节（如骨增量术、临时修复等），并确保符合当地医疗法规要求。
