2025最新解读！医养结合机构医保政策全攻略：报销、定点、难点一次说清

随着我国人口老龄化进程加快，"医养结合"已成为养老服务体系建设的重要方向，许多医养结合机构面临"医养分离"的困境——医疗服务有医保资质，养老服务却无法报销，导致老人负担重、机构运营难，近年来，国家密集出台医养结合机构医保政策，推动"医疗+养老"深度融合，本文将从政策背景、核心要点、实操难点、未来趋势四大维度，为机构经营者、老年家属及相关从业者提供一份全面、实用的医保政策解读，助你抓住政策红利,解决实际痛点。

政策背景：为什么医养结合机构医保政策如此重要？

老龄化倒逼医养需求升级

截至2025年底，我国60岁及以上人口达2.97亿，占总人口的21.1%。"十四五"期间，预计60岁及以上人口将突破3亿，失能半失能老人数量超4000万，这部分老人群体普遍存在"疾病缠身+照护需求"的双重特征，传统养老机构"只养不医"、医疗机构"只医不养"的模式已无法满足需求。医养结合机构通过整合医疗资源和养老服务，成为破解"养老难"与"看病难"的关键抓手。

政策持续加码，推动医养融合落地

从2025年《国家积极应对人口老龄化中长期规划》到2025年《关于进一步推进医养结合发展的指导意见》，国家多次明确"支持医养结合机构纳入医保定点"，2025年，国家医保局联合民政部、卫健委发布《关于做好医养结合机构医保管理工作的通知》（以下简称《通知》），进一步细化了医养结合机构的医保准入条件、报销范围、支付方式，标志着医养结合医保政策进入"全面落地期"。

核心政策要点：2025年医养结合机构医保政策"干货"汇总

医保定点：哪些医养结合机构能纳入？怎么申请？

准入条件（需同时满足）：

• 资质双证齐全：持有《医疗机构执业许可证》（诊疗科目需包含内科、康复医学科、老年病科等与老年医疗相关的科目）和《养老机构设立许可证》（或民政部门备案回执）；
• 人员配置达标：至少有1名具备中级以上职称的老年病科医师，2名注册护士，以及必要的药剂、检验、康复等专业人员；
• 设施设备完善：设有独立或相对独立的医疗区域，配备基本诊疗设备（如心电图机、血糖仪、吸痰器等）和康复设备；
• 管理制度健全：建立医疗质量、医保基金使用、消防安全等管理制度，并通过医保部门现场评估。

申请流程（简化版）：
机构向医保统筹地区经办机构提交申请→材料审核（20个工作日内）→现场评估（10个工作日内）→结果公示（7个工作日）→签订医保服务协议（定点后即时生效）。

注意：2025年《通知》明确"取消医养结合机构医保定点额外限制"，不得因"机构性质为养老机构"或"医疗面积占比不足"等理由拒绝定点,符合条件的机构申请时限压缩至30个工作日内办结。

报销范围：哪些费用能报？哪些不能报？

医养结合机构的医保报销范围遵循"医疗必需、安全有效、费用合理"原则，具体分为两类：

（1）医保可报销费用（按医保目录执行）：

• 医疗服务项目：常见病、多发病的诊疗费（如挂号费、诊查费）、检查检验费（血常规、胸片、CT等）、手术治疗费（如白内障手术、压疮清创）、康复治疗费（如肢体康复、语言训练，限符合医保规定的康复项目）；
• 药品费用：纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的药品（如降压药、降糖药、抗生素等，限医生开具的与疾病相关的药品）；
• 医用耗材：如一次性输液器、注射器、造瘘袋等（需符合医保耗材目录规定）。

（2）医保不可报销费用（需自费）：

• 生活照料费用：床位费（超出医保规定标准的部分）、餐费、护理费（非医疗护理，如喂饭、洗澡、助行等）；
• 非医疗项目：养生保健、健康体检、理疗（如艾灸、推拿，除非用于疾病治疗）、文娱活动费；
• 超范围服务：未经医保审批的特殊检查（如PET-CT）、高价耗材（如进口人工关节，除非符合医保特殊政策）。

案例说明：
王爷爷（75岁，患有高血压、糖尿病）在某医养结合机构入住，发生费用如下：

• 医保可报销：诊疗费100元+降压药150元+血糖监测50元=300元（按医保报销比例70%，报销210元）；
• 医保不可报销：床位费2000元（超出医保标准部分）+护理费1500元（生活照料）+餐费800元=4300元（需自费）。

支付方式：DRG/DIP试点、按床日付费、按人头付费怎么选？

为控制医保基金支出、提升服务效率，2025年政策鼓励各地探索多元化支付方式，医养结合机构可根据自身类型选择适配模式：

注意：支付方式需与医保经办机构协商确定，鼓励"复合式支付"（如急性期用DRG，稳定期用按床日付费），2025年《通知》明确"对医养结合机构的长期护理服务，可单独核算支付标准"，解决"护理费用低、机构不愿做"的痛点。

长期护理保险（长护险）：医养结合机构的"新蓝海"

截至2025年底，全国49个城市试点长护险，覆盖1.5亿人，医养结合机构作为"长护险服务定点机构"，可额外获得护理费用补贴，具体政策包括：

• 享受人群：失能老人（通过失能评估，达到重度失能标准）；
• ：医疗护理（如鼻饲、气管切开护理、压疮换药）和日常照护（如助浴、助行、进食）；
• 支付标准：平均每月2000-4000元（各地差异较大，如上海每月3800元，成都每月2270元）；
• 机构收益：长护险基金支付60%-80%，个人支付20%-40%，可显著降低老人负担，提升机构入住率。

案例：某医养结合机构在成都市长护险定点后，失能老人入住率从30%提升至60%，每月通过长护险获得收入约15万元，占机构总收入的25%。

实操难点：医养结合机构落地医保政策的"拦路虎"及破解建议

难点一：医养资质"两张皮"，医保准入被卡

问题表现：部分机构仅有《养老机构备案回执》，未办理《医疗机构执业许可证》，或医疗科目不齐全（如只有内科，无康复医学科），导致无法通过医保定点评估。

破解建议：

• 提前规划资质：新建机构同步申请"医养双证"，已有养老机构可增设内部医疗机构（如护理站、门诊部），民政部门可简化审批流程；
• 共享医疗资源：与周边二级医院签订"合作协议"，由医院派驻医生、提供技术支持，解决"无医师"问题。

难点二：医保基金监管严，机构"不敢用"

问题表现：医保部门对医养结合机构的基金使用监管严格，如"分解住院、挂床住院、过度检查"等行为将被拒付或罚款，部分机构因担心违规，不敢开展必要的医疗服务。

破解建议：

• 建立内控机制：设立医保管理岗，专人负责审核病历、费用清单，确保"收费有依据、服务有记录"；
• 接入智能监控系统：安装医保智能审核系统，实时监控诊疗行为，避免超适应症用药、超标准收费；
• 定期培训人员：组织医生、护士学习医保政策（如《医疗保障基金使用监督管理条例》），提高合规意识。

难点三：政策落地"最后一公里"，地方执行差异大

问题表现：国家政策明确"支持医养结合机构纳入医保"，但部分地方医保部门仍设置"额外门槛"（如要求医疗面积占比不低于30%、床位数不少于50张），导致政策"悬空"。

破解建议：

• 主动对接部门：机构负责人定期与医保、民政、卫健委沟通，及时了解地方细则；
• 发挥行业协会作用：通过医养结合产业联盟，推动地方政策统一，消除"隐性壁垒"；
• 借助媒体监督：对明显违规的"政策卡脖子"行为，可通过政府热线、媒体曝光维权。

未来趋势：2025年医养结合机构医保政策"风向标"

支付方式改革深化："医养打包付费"将成主流

随着DRG/DIP全国推广，未来可能推出"医养结合打包付费"模式——将老人的"医疗费用+护理费用"打包按人头或按床日付费，激励机构从"治病"转向"健康管理"，降低长期住院率。

长护险全国扩围：医养结合机构成"服务主力"

国家医保局明确"十四五"期间实现长护险"地市全覆盖"，医养结合机构凭借"医疗+护理"双重优势，将成为长护险定点服务的主要提供者，预计带动机构收入增长20%-30%。

智慧医保赋能：远程医疗、互联网+护理纳入报销范围

随着5G、AI技术普及，医保部门将支持医养结合机构开展"远程会诊""互联网+护理"等服务，老人在机构内即可享受三甲医院专家诊疗，相关费用有望纳入医保报销，解决"小病跑大医院"难题。

税收优惠+医保联动：降低机构运营成本

未来政策可能推出"医养结合机构医保定点+税收优惠"组合拳，如对纳入医保定点的机构，减按90%计入收入总额缴纳企业所得税，同时医保支付上给予10%-15%的倾斜，缓解机构"运营压力大"问题。

给医养结合机构的建议：抓住政策红利，做好这3件事

1. 吃透政策，提前布局：安排专人研究国家及地方医保政策，及时申请医保定点、长护险定点，完善医疗资质和人员配置，避免"政策来了才准备"。
2. 强化内控，合规运营：建立医保基金使用管理制度，定期开展自查自纠，确保"每一分钱都花在刀刃上"，避免因违规失去医保资质。
3. 创新服务，提升体验：结合老人需求，开展"医疗+康复+护理+养老"一体化服务，如推出"术后康复养老套餐""慢性病管理套餐"，用优质服务吸引老人入住，实现"政策+口碑"双轮驱动。

医养结合机构医保政策的完善，是应对老龄化的重要举措，也是机构发展的"政策风口"，无论是机构经营者还是老年家属，都需及时关注政策动态，用足用好政策红利，随着"医养一体、医保兜底"的逐步实现，"老有所医、老有所养"将不再是奢望，而是每个老人触手可及的幸福。

最后提醒：各地医保政策存在差异，建议机构及家属优先咨询当地医保经办机构（电话：12393），或登录国家医保局官网（http://www.nhsa.gov.cn）查询最新文件,确保信息准确无误。