2025徐州市补充医保政策全解读：参保、报销、待遇一文看懂，看病负担再减轻！
“医保报销后，自付部分还是压力大”“生了大病，除了基本医保还有什么保障？”……作为徐州市民，你是否也常为医疗费用发愁？在基本医保之外，徐州市已建立完善的补充医保体系，包括职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险，以及普惠型商业补充医疗保险“徐州惠民保”，三者形成“基本医保+补充医保”的多重保障网，大幅减轻参保人的医疗负担。
本文将结合2025年最新政策,为你详细解读徐州市补充医保的参保方式、保障范围、报销比例等关键信息，助你明明白白参保，清清楚楚报销！
先搞懂：徐州市补充医保体系包含哪些？
徐州市补充医保并非单一政策,而是“职工大额医疗费用补助+城乡居民大病保险+‘徐州惠民保’”的三层保障结构，分别覆盖不同人群、不同层次的医疗需求：
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第一层：职工大额医疗费用补助（仅限职工医保参保人）
职工医保参保人在享受基本医保报销后，个人自付费用超过一定额度的，由大额医疗费用补助“二次报销”，是职工医保的“基础补充”。 -
第二层：城乡居民大病保险（仅限居民医保参保人）
居民医保参保人患大病发生高额医疗费用，基本医保报销后，个人自付部分超过起付线的，由大病保险“再次报销”，是居民医保的“关键补充”。 -
第三层：“徐州惠民保”（覆盖所有徐州市医保参保人，含职工和居民）
作为政府指导、商业保险公司承保的普惠型商业险，不限年龄、职业、健康状况，保费低（一年仅需89元），保障范围广（含医保内自付、自费药、特定高额医疗费用），是基本医保和前两层补充的“终极补充”。
职工医保参保人：职工大额医疗费用补助怎么保？
谁能参保？
所有参加徐州市职工基本医保的人员（含在职职工、退休人员），无需单独缴费，按月从职工医保个人账户中自动划拨（在职职工由单位和个人共同缴纳，退休人员由统筹基金支付）。
2025年缴费标准是多少？
- 在职职工：按上年度全市职工平均工资的1%缴纳（2025年度全市职工平均工资为7050元/月，2025年月缴费标准约70.5元，由单位和个人各承担50%）。
- 退休人员：个人不缴费，由职工医保统筹基金全额划拨（2025年每人每年约840元，从统筹基金中列支）。
保障待遇：能报多少？怎么报？
职工大额医疗费用补助主要保障“基本医保统筹基金最高支付限额以上”和“最高支付限额以内个人自付部分”的医疗费用，具体如下：
（1）报销范围
与徐州市职工基本医保报销范围一致,包括：
- 住院医疗费用（含门诊慢性病、特殊病住院费用）；
- 急诊抢救留观观察并入院治疗的医疗费用（留观观察7日内的费用）。
（2）报销比例和限额
| 医疗费用类型 | 起付线 | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 基本医保统筹基金最高支付限额以上部分 | 0元 | 90% | 50万元 |
| 基本医保统筹基金最高支付限额以内个人自付部分 | 超过5000元部分 | 85% | 50万元 |
举个例子：
王先生（职工医保参保人）2025年因冠心病住院，总医疗费用30万元，经基本医保统筹基金报销15万元，个人自付15万元。
- 基本医保最高支付限额为12万元（2025年徐州市职工医保统筹基金年度最高支付限额），则12万元以内个人自付部分为3万元（假设基本医保报销了9万元，自付3万元）；
- 超过12万元的18万元,进入大额医疗费用补助报销范围。
报销计算：
- 基本医保限额内自付部分：3万元 - 5000元（起付线）= 2.5万元，按85%报销，可报2.5万×85%=2.125万元；
- 超过基本医保限额部分：18万元，按90%报销，可报18万×90%=16.2万元；
- 合计报销：2.125万 + 16.2万 = 18.325万元；
- 个人最终自付：15万 - 18.325万？不对，实际总费用30万，基本医保报15万，大额补助报18.325万？显然这里数据有误，需重新调整例子（基本医保最高支付限额12万，总费用30万，基本医保报12万内的一部分，假设自付3万，超12万部分18万，大额补助超12万部分报90%，即16.2万，合计报销12万（基本医保）+16.2万（大额）=28.2万，自付1.8万）。
更正例子：
假设王先生总医疗费用30万元，经基本医保报销12万元（达到年度最高支付限额），个人自付18万元。
- 超过基本医保限额的18万元,由大额医疗费用补助报销：18万×90%=16.2万元；
- 个人最终自付：18万 - 16.2万=1.8万元。
怎么报销？
- 医院直接结算：在徐州市定点医疗机构住院时，持医保电子凭证或社保卡，可直接实现“基本医保+大额医疗费用补助”一站式报销，无需跑腿。
- 手工报销：异地就医或未直接结算的，需携带住院发票、费用清单、出院小结等材料，到参保地医保经办机构办理。
居民医保参保人：城乡居民大病保险怎么保？
谁能参保？
所有参加徐州市城乡居民基本医保的人员（含农村居民、城镇非从业居民、学生儿童等），需在每年9-12月缴纳下一年度居民医保费（2025年个人缴费标准为380元/人），即可同步享受大病保险待遇。
2025年缴费标准
- 个人缴费：380元/人/年（2025年新标准，较2025年增加30元）；
- 政府补助：不低于670元/人/年（由中央和地方财政共同承担）。
保障待遇：大病能报多少？
城乡居民大病保险主要保障“居民医保基本医保报销后，个人自付费用超过起付线”的部分，具体如下：
（1）报销范围
与居民医保报销范围一致,包括：
- 住院医疗费用（含门诊慢性病、特殊病住院费用）；
- 门诊特定项目（如肾透析、恶性肿瘤放化疗等）医疗费用。
（2）报销比例和限额
| 参保人群 | 起付线 | 报销比例 | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|
| 特困人员、低保对象、返贫致贫人口 | 0元 | 70% | 60万元 |
| 低保边缘家庭成员、易返贫致贫人口 | 5000元 | 65% | 60万元 |
| 其他城乡居民 | 4万元 | 60% | 60万元 |
举个例子：
李女士（徐州市居民医保参保人，普通居民）2025年患恶性肿瘤住院，总医疗费用25万元，经居民医保基本报销10万元，个人自付15万元，居民医保年度最高支付限额为15万元（2025年徐州市居民医保统筹基金年度最高支付限额），则15万元以内个人自付部分为5万元（假设基本医保报销了10万元，自付5万元），超过15万元的10万元进入大病保险报销范围。
报销计算：
- 基本医保限额内自付部分：5万元 - 1.4万元（起付线）= 3.6万元，按60%报销，可报3.6万×60%=2.16万元；
- 超过基本医保限额部分：10万元，按60%报销，可报10万×60%=6万元；
- 合计报销：2.16万 + 6万 = 8.16万元；
- 个人最终自付：15万 - 8.16万=6.84万元。
怎么报销？
- 医院直接结算：在徐州市定点医疗机构住院时，持医保电子凭证或社保卡，可直接实现“居民医保+大病保险”一站式报销。
- 手工报销：异地就医或未直接结算的，需携带相关材料到参保地医保经办机构办理，报销款直接打入个人银行账户。
所有参保人必看：“徐州惠民保”——补充医保的“终极保障”！
无论是职工医保还是居民医保参保人,如果担心“基本医保+大额/大病保险”后，仍有高额自付费用（如医保外自费药、靶向药、质子重离子治疗等），一定要了解“徐州惠民保”——徐州市医保局指导、多家保险公司承保的普惠型商业补充医疗保险，2025年参保已开启！
谁能参保？
所有徐州市基本医保参保人（职工医保、居民医保均可），不限年龄、职业、健康状况，无需体检，带病可保可赔。
2025年缴费标准
- 保费：89元/人/年（每天不到2毛钱，性价比超高）；
- 家庭参保：可使用职工医保个人账户余额为本人、配偶、父母、子女缴纳保费（支持“家庭共济”）。
2025年保障升级：保什么？怎么报？
2025年“徐州惠民保”在2025年基础上保障升级，涵盖“医保内报销+医保外自费+特定高额医疗费用”，具体保障如下：
| 保障项目 | 年度保额 | 免赔额（起付线） | |
|---|---|---|---|
| 医保内住院医疗费用 | 经基本医保（含职工大额/居民大病保险）报销后，个人自付的医保内费用 | 150万元 | 8万元（大病保险减半） |
| 医保外住院医疗费用 | 经基本医保报销后，个人自付的医保外费用（如自费药、耗材等） | 150万元 | 8万元（大病保险减半） |
| 特定高额医疗费用 | 20种特定高额药品（如抗癌药、罕见病药）、质子重离子治疗、CAR-T细胞疗法等 | 100万元 | 0元（无免赔额） |
| 医保目录内特殊药品费用 | 30种国家医保谈判目录内特殊药品（如PD-1抑制剂、糖尿病药等） | 50万元 | 2万元 |
关键点解读：
- 免赔额减免：若参保人当年享受了徐州市大病保险待遇（即居民医保参保人或职工医保参保人自付费用超过大病保险起付线），医保内/医保外住院费用的免赔额从1.8万元减至9000元，报销门槛更低！
- 特定高额医疗全覆盖：包括CAR-T疗法（120万一针）、质子重离子治疗（约30万/疗程）等，这些项目基本医保和大额/大病保险均不报销，但“徐州惠民保”可报！
怎么参保？怎么报销？
（1）参保方式
- 线上参保：关注“徐州医保”微信公众号、“徐州惠民保”官方公众号，或通过支付宝、微信“城市服务”搜索“徐州惠民保”，在线填写信息、缴费即可。
- 线下参保：前往徐州市各医保经办服务大厅、合作银行网点（如工商银行、农业银行等），或由单位/社区统一组织参保。
- 参保时间：2025年1月1日-2025年12月31日（保障期限为2025年1月1日-2025年12月31日，早参保早保障！）。
（2）报销流程
- 一站式结算：在徐州市定点医疗机构住院的，出院时可直接结算“基本医保+大额/大病保险+惠民保”费用，个人只需支付自付部分。
- 线上申请报销：异地就医或未直接结算的，通过“徐州惠民保”公众号上传住院发票、费用清单、出院小结等材料，审核通过后，报销款7个工作日内打入个人银行账户。
常见问题解答（FAQ）
职工医保和居民医保的补充医保能同时享受吗？
不能，职工医保参保人享受“职工大额医疗费用补助”，居民医保参保人享受“居民大病保险”，两者属于不同群体的补充医保，不能重复参保和报销，但无论是职工还是居民，都可以额外投保“徐州惠民保”，形成“三层保障”。
“徐州惠民保”和“职工大额医疗费用补助”冲突吗？
不冲突。“职工大额医疗费用补助”主要报销基本医保限额内外的自付费用，“徐州惠民保”在此基础上，进一步报销医保外自费、特定高额医疗费用，两者是互补关系，可叠加报销。
退休人员需要参加“徐州惠民保”吗？
建议必参保，退休人员是疾病高发群体，医疗费用较高，虽然职工医保有“大额医疗费用补助”，但对医保外自费药、靶向药等覆盖有限，“徐州惠民保”89元/年的保费，可大幅降低高额医疗费用风险。
异地就医能享受补充医保报销吗？
可以，只要办理了异地就医备案（通过“国家医保服务平台”APP或参保地医保经办机构），在异地定点医疗机构就医，基本医保、大额/大病保险、“徐州惠民保”均可按规定报销，与本地就医待遇一致。
补充医保的缴费能补缴吗？
- 职工大额医疗费用补助：由单位按月缴纳，个人账户自动划拨，无需补缴；
- 居民大病保险：需在每年9-12月缴纳下一年度费用，逾期未缴的，当年不享受大病保险待遇，次年可补缴（部分区域允许补缴，需咨询当地医保局）；
- “徐州惠民保”：支持随时参保（2025年12月31日前），但保障期限统一从2025年1月1日开始，早参保早享受。
如何最大化徐州市补充医保保障？
- 职工医保参保人：确保“职工大额医疗费用补助”正常缴纳（从个人账户划拨），再花89元投保“徐州惠民保”，覆盖医保外自费和特定高额医疗，实现“基本医保+大额补助+惠民保”三层保障；
- 居民医保参保人：每年按时缴纳居民医保费（380元/年），同步享受“居民大病保险”，再投保“徐州惠民保”，大幅降低大病自付压力；
- 异地就医、带病人群：务必办理异地就医备案，并投保“徐州惠民保”（不限健康状况），避免高额医疗费用“自掏腰包”。
最后提醒：医保是基础，补充医保是关键！徐州市补充医保政策已为市民织就“安全网”，但需主动参保、了解规则才能享受待遇，转发给家人朋友，让更多人知道“看病有底气，医保来兜底”！
如需最新政策详情,可登录徐州市医疗保障局官网（http://ybj.xz.gov.cn/）或拨打12393医保服务热线咨询。
