2025能全素医保报销政策全攻略：报销条件、比例、流程一文读懂
近年来,随着特殊医学用途配方食品（以下简称“特医食品”）在临床中的应用日益广泛，“能全素”作为肠内营养制剂的代表，成为许多无法正常进食患者（如短肠综合征、吞咽障碍、肿瘤恶病质等）的营养支持选择，但不少患者及家属最关心的问题依然是：能全素能走医保报销吗？2025年最新政策有哪些变化？本文结合国家医保政策及地方细则，为你详细解读能全素医保报销的核心要点，助你少走弯路、及时享受保障。
先明确：能全素是什么？为什么需要它？
要了解医保报销,首先得知道“能全素”是什么，能全素是整蛋白型肠内营养剂，属于特医食品中的“全营养配方食品”，主要用于：
- 无法经口摄食或摄食不足的患者（如术后恢复期、严重烧伤）；
- 消化吸收功能障碍的患者（如短肠综合征、克罗恩病）；
- 需要营养支持的特殊人群（如肿瘤放化疗导致营养不良、老年衰弱）。
其作用是通过提供全面、均衡的营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等），改善患者营养状况，促进康复，由于这类产品价格较高（一罐（500g）约200-500元，长期使用费用不菲），医保报销成为许多患者的迫切需求。
2025能全素医保报销政策：国家层面与地方差异
国家政策：能全素是否纳入医保？
根据国家医保局发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2025年）》（以下简称“医保目录”）及后续配套文件，能全素（通用名：肠内营养乳剂（TP））不属于药品，而是作为“特殊医用药品”或“医疗服务项目”纳入医保管理，但并非全国统一纳入，而是地方统筹、差异化管理。
国家层面未将能全素直接列入医保目录报销范围，但授权各省（市、自治区）根据当地医保基金情况、临床需求等，决定是否将其纳入医保支付及具体报销规则。
地方政策：哪些地区能报销？报销多少？
全国已有部分省市将能全素纳入医保报销,但报销条件、比例、限额差异较大，以下列举几个典型地区的政策（截至2025年7月，具体以当地医保局最新通知为准）：
（1）北京市
- 报销类别：纳入“医保支付范围内医疗服务项目”（项目编码：K020101003，肠内营养支持治疗）。
- 报销条件：
① 需由二级及以上医院开具处方，且患者存在“无法经口摄食或摄食不足”的临床指征（如吞咽功能障碍、短肠综合征等）；
② 需提供营养科或相关科室的“肠内营养支持治疗评估报告”；
③ 医保定点医疗机构采购的“能全素”需在医保目录范围内（具体品规以北京医保备案为准）。 - 报销比例：在职职工报销70%，退休人员报销80%（一级医院报销比例上浮5%）。
- 年度限额：每人每年最高报销2万元（超过部分自费）。
（2）上海市
- 报销类别：纳入“医保药品目录（乙类）”（部分品规），按“药品”报销。
- 报销条件：
① 限“恶性肿瘤放化疗后营养不良、严重创伤术后合并营养不良”等特定疾病；
② 需提供病理报告、住院记录等证明材料；
③ 医生开具处方时需备注“特医食品报销”字样。 - 报销比例：在职职工报销60%，退休人员报销70%（社区卫生服务中心报销比例提高10%）。
- 年度限额：按疾病类型设定，如恶性肿瘤患者每年最高报销1.5万元，其他疾病1万元。
（3）广东省（以广州为例）
- 报销类别：纳入“门诊特定病种（门特）”报销范围（病种编号：20，营养支持治疗）。
- 报销条件：
① 需申请“门特”资格，经医保审核通过；
② 长期（≥3个月）依赖肠内营养支持，且无法通过普通饮食满足营养需求；
③ 在指定医疗机构购买“能全素”（如广州医科大学附属第一医院、广东省人民医院等）。 - 报销比例：在职职工报销65%，退休人员报销75%（三级医院报销比例下浮5%）。
- 年度限额：按月计算，每月最高报销1500元（年1.8万元）。
（4）浙江省（以杭州为例）
- 报销类别：纳入“医保特殊药品”管理，按“药品”报销。
- 报销条件：
① 限“短肠综合征、放射性肠炎”等明确适应症；
② 需提供肠功能评估报告、医生诊断证明；
③ 仅限住院期间或门诊特定病种使用。 - 报销比例：在职职工报销55%，退休人员报销65%（基层医疗机构报销比例提高15%）。
- 年度限额：无固定限额，但需符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则，超过医保支付标准的部分自费。
未纳入地区：这些情况需自费
仍有部分省市（如河北、河南、山西等）未将能全素纳入医保报销范围，主要原因包括：
- 当地医保基金压力大,优先保障“药品目录内”品种；
- 能全素作为“食品”属性争议（特医食品虽为特殊食品，但部分地区仍按“非药品”管理）；
- 临床应用路径尚未明确（如适应症、使用规范等）。
若当地未纳入医保,患者可通过以下方式降低负担：
- 商业保险：部分医疗险（如百万医疗险）覆盖“特殊医用食品”费用，需仔细阅读保险条款；
- 医院援助项目：部分药企或医院针对困难患者设立援助计划（如“肠内营养支持援助项目”）；
- 患者组织：通过病友群、公益组织获取优惠信息（如团购、厂家直供）。
能全素医保报销全流程：手把手教你操作
第一步：确认是否符合报销条件
- 疾病诊断：确保自身疾病符合当地医保规定的适应症（如短肠综合征、吞咽障碍等）；
- 医院等级：需在二级及以上医保定点医院就诊（部分地区要求三级医院）；
- 材料准备：身份证、医保卡（或电子医保凭证）、诊断证明、住院记录（或门诊病历）、营养科评估报告、处方笺等。
第二步：选择报销渠道（住院/门诊）
（1）住院报销
- 流程：入院时出示医保卡→医生开具能全素并录入医保系统→出院时直接结算（医保报销部分由医院垫付，患者仅需支付自费部分）。
- 注意：需提前告知医生“使用能全素并申请医保报销”，确保医生按规定开具“医保适应症”处方。
（2）门诊报销（部分省市支持）
- 流程：① 申请门诊特定病种（如北京、广州）；② 在指定药店或医院药房购买能全素；③ 凭发票、处方、病历等材料到医保经办机构报销（或通过“国家医保服务平台”APP线上提交）。
- 注意：门诊报销需提前备案，且只能在指定机构购买，否则无法报销。
第三步：提交材料与审核
- 所需材料（以北京为例）：
① 医保卡复印件；
② 住院病历/门诊病历（需包含诊断、治疗方案、营养支持理由）；
③ 能全素处方笺（需医生签字、医院盖章）；
④ 购药发票（或费用清单）；
⑤ 营养科《肠内营养支持治疗评估报告》。 - 审核时限：医保经办机构收到材料后，15个工作日内完成审核（节假日顺延），审核通过后报销款打入患者银行账户。
2025能全素医保报销常见问题（FAQ）
Q1：能全素在药店自购买能报销吗？
A：不能，医保报销仅限医院开具的处方，且需在医院药房或指定医保定点药店购买（需提前确认药店是否在“医保特药定点机构”名单内）。
Q2：异地就医能用医保报销能全素吗？
A：可以，需提前办理“异地就医备案”（通过“国家医保服务平台”APP或参保地医保局窗口），备案后就医地医院开具的能全素，可按参保地报销比例结算（部分地区需先自费，再回参保地报销）。
Q3：儿童能用医保报销能全素吗？
A：可以，若儿童患有短肠综合征、先天性消化道畸形等疾病，符合当地医保适应症，可按儿童报销比例报销（部分地区儿童报销比例高于成人，如上海儿童报销比例提高10%）。
Q4：能全素报销有起付线吗？
A：部分省市有起付线（如北京门诊起付线1300元/年，住院1300元/次），超过起付线部分才能报销；部分地区（如广州门特）无起付线，直接按比例报销。
Q5：能全素报销后，还能用其他医保吗？
A：不能，同一笔费用不能重复报销（如职工医保+城乡居民医保），但可叠加商业保险（若保险条款覆盖）。
2025年政策趋势：能全素医保报销会扩大吗？
从国家政策导向看,特医食品的临床价值正逐步被认可，2025年国家医保局发布的《医疗保障法（征求意见稿）》明确提出“将符合条件的特殊医用食品纳入医保支付范围”，多地也在探索“按病种付费”“DRG/DIP支付改革”中，将肠内营养支持纳入临床路径。
预计2025-2025年，更多省市可能将能全素纳入医保报销，尤其是针对“恶性肿瘤、老年衰弱”等高需求人群，报销比例和限额也可能逐步提高，建议患者关注当地医保局官网通知，或拨打12393医保服务热线咨询最新政策。
如何顺利报销能全素费用？
- 提前确认政策：登录当地医保局官网或拨打12393，查询能全素是否纳入医保、报销条件及比例；
- 选择合规医院：在二级及以上医保定点医院就诊，确保医生开具“医保适应症”处方；
- 备齐材料：病历、处方、评估报告、发票缺一不可，复印件需加盖医院公章；
- 利用线上工具：通过“国家医保服务平台”APP办理异地备案、查询报销进度，节省时间。
能全素作为临床营养支持的重要手段,其医保报销关系到患者的康复质量和经济负担，虽然目前各地政策存在差异，但随着国家对特医食品保障的重视，未来报销范围和力度有望进一步扩大，建议患者及家属主动了解政策、积极配合医院，及时享受医保红利，让营养支持不再“昂贵”。
最后提醒：医保政策可能动态调整，本文信息截至2025年7月，具体以当地医保局最新文件为准，如有疑问，可直接咨询医院医保办或当地经办机构，确保信息准确无误。
