国家医保局两病政策文件2025最新解读：高血压糖尿病患者用药报销全攻略
高血压、糖尿病（简称“两病”）是我国最常见的慢性疾病，患者基数超3亿，长期用药费用是许多家庭的经济负担，为切实减轻患者负担，国家医保局近年来连续出台多项“两病”门诊用药保障政策，建立“待遇保障+健康管理”长效机制，本文结合2025年最新政策动态，全面解读“两病”医保的核心内容、适用人群、报销流程及注意事项,助您轻松get政策红利。
国家医保局“两病”政策：从“保基本”到“优服务”的升级之路
“两病”医保政策是国家医保局针对慢性病患者推出的民生工程，核心目标是实现“两病”患者门诊用药“保障全面、待遇均衡、管理规范”，政策自2025年启动试点，2025年实现全国基本覆盖，2025年进一步优化报销范围和经办流程，让患者“少跑腿、少花钱”。
核心政策文件依据
- 《关于做好高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理工作的通知》（医保发〔2025〕54号）
明确“两病”患者门诊用药报销政策，要求对“两病”患者降压、降糖药品目录内费用报销比例不低于50%。 - 《国家医保局 财政部关于做好2025年医疗保障工作的通知》（医保发〔2025〕3号）
提出“两病”门诊用药保障机制巩固提升，推进“两病”患者“一站式”结算和异地就医直接结算。 - 2025年最新动态
多地已将“两病”用药报销比例提高至60%-70%，部分省份将GLP-1受体激动剂等新型降糖药纳入报销，并简化认定流程，实现“线上申请、即时办结”。
哪些人能享受“两病”医保？明确适用人群与认定条件
并非所有高血压、糖尿病患者都能自动享受医保待遇,需同时满足以下条件：
▶ 适用人群
- 确诊患者：经二级及以上医疗机构确诊为原发性高血压或2型糖尿病（1型糖尿病、妊娠期糖尿病等特殊类型需单独确认）。
- 门诊用药需求：需长期服用降压、降糖药物（包括口服药和胰岛素），无需住院治疗。
- 参保状态：已参加职工基本医保或城乡居民基本医保,且处于正常参保缴费状态。
▶ 认定流程：从“医院开证明”到“线上秒批”
过去，“两病”认定需携带病历、诊断证明等材料到医保经办窗口办理，如今多地已实现“线上+线下”双通道：
- 线上办理：通过“国家医保服务平台”APP、地方医保公众号或政务APP（如“浙里办”“粤省事”）提交电子病历、诊断证明等材料，系统自动审核，最快1个工作日办结。
- 线下办理：携带身份证、社保卡、近期病历或诊断证明到参保地医保经办窗口或社区卫生服务中心办理。
报销比例与范围：2025年“两病”医保能省多少钱？
“两病”医保的核心优势在于减轻门诊用药费用,具体报销规则如下：
▶ 报销范围：只报“目录内药品”
报销药品需同时满足：
- 国家医保目录内（2025年版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》）；
- 与“两病”治疗直接相关（如降压药：氨氯地平、缬沙坦等；降糖药：二甲双胍、格列美脲、胰岛素等）；
- 医生开具处方并符合临床用药规范。
注意：保健品、滋补品、超适应症用药等不在报销范围内。
▶ 报销比例：基层医疗机构报销更高
2025年“两病”门诊用药报销比例呈现“基层高、医院低”的梯度设计，鼓励患者首诊在基层：
| 就医机构类型 | 职工医保报销比例 | 居民医保报销比例 |
|--------------------|------------------|------------------|
| 社区卫生服务中心 | 60%-80% | 50%-70% |
| 乡镇卫生院 | 60%-80% | 50%-70% |
| 二级医院 | 50%-70% | 40%-60% |
| 三级医院 | 50%-60% | 30%-50% |
案例：张大爷（居民医保）在社区卫生服务中心购买降压药，花费200元，报销70%后实付60元；若在三级医院购买，同样药品可能报销40%，实付120元——基层就医能省更多！
▶ 报销限额：年度最高可报超万元
“两病”医保不设起付线（部分地区基层医疗机构无起付线），年度报销限额与医保类型挂钩：
- 职工医保：与普通门诊统筹共用年度限额，多数地区为1万-3万元（如北京职工医保门诊年度限额2万元，上海为5.5万元）。
- 居民医保：单独设立“两病”门诊限额，多数地区为3000-5000元，部分省份（如广东、浙江）与高血压、糖尿病合并症报销额度叠加，最高可达1万元以上。
报销流程：三种方式轻松搞定，异地就医也能直接结算
▶ 报销方式1：直接结算（最便捷）
参保患者在“两病”定点医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院等）门诊购药时，凭社保卡或医保电子凭证直接结算，只需支付个人承担部分，无需垫付和跑腿报销。
操作步骤：挂号→医生开药→药房缴费→出示医保凭证→系统自动结算。
▶ 报销方式2：手工报销（适用于异地未直接结算）
若异地就医时未实现直接结算，需保留以下材料回参保地手工报销：
- 医疗费用发票原件；
- 费用清单（需注明药品名称、剂量、金额）；
- 门诊病历或诊断证明；
- 社保卡复印件；
- 异地就医备案凭证（通过“国家医保服务平台”APP备案）。
▶ 报销方式3：家庭共济（职工医保专属）
职工医保参保人可使用个人账户为“两病”家属（父母、配偶、子女）支付药费，实现“家庭互助”，需在医保APP或经办机构开通“家庭共济”功能后使用。
2025年政策新变化：这些“福利”千万别错过
▶ 新增报销药品：新型降糖药、降压药纳入目录
2025年多地医保目录调整中，GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）、SGLT-2抑制剂（如达格列净）等新型降糖药，以及ARNI类降压药（如沙库巴曲缬沙坦）被纳入“两病”报销范围,为合并心肾并发症的患者提供更多治疗选择。
▶ 简化异地就医备案：线上“秒批”
异地“两病”患者无需提前备案，在“国家医保服务平台”APP或小程序完成“异地长期居住备案”或“临时外出就医备案”后，在定点医疗机构可直接结算，备案流程从5个工作日缩短至“即时办结”。
▶ 健康管理服务：报销“糖化血红蛋白”“尿常规”等检查
“两病”医保不仅报销药费，还将患者年度健康检查费用（如血压监测、血糖检测、糖化血红蛋白、尿常规、眼底检查等）纳入报销范围，报销比例与门诊用药一致，鼓励患者早筛查、早管理。
常见问题解答（FAQ）：两病”医保的10个疑问
Q1：高血压/糖尿病刚确诊，能立即申请“两病”医保吗？
A：需提供二级及以上医院的确诊病历，办理认定后次月起享受待遇，部分地区允许“三甲医院诊断证明+社区医院复核”,流程更简化。
Q2：同时患有高血压和糖尿病，报销额度是否翻倍？
A：部分地区合并计算，如某地居民医保“两病”年度限额5000元，合并症患者可享8000元；需咨询当地医保局确认。
Q3：在药店买药能用“两病”医保报销吗？
A：需在“两病”定点药店（通常为医保定点连锁药店，标注“两病用药定点”标识）购买,并凭医生处方和医保凭证结算。
Q4：退休人员“两病”报销比例更高吗？
A：部分省份对退休人员有倾斜政策，如报销比例比在职人员高5%-10%,具体以当地政策为准。
Q5：异地务工人员如何享受“两病”医保？
A：需在参保地完成“两病”认定，并在“国家医保服务平台”APP异地备案后,在工作地定点医疗机构直接结算。
Q6：未办理“两病”认定，普通门诊能报销吗？
A：可以，但报销比例通常低于“两病”专项保障（如普通门诊居民医保报销30%-50%，“两病”可达50%-70%）。
Q7：胰岛素泵、动态血糖仪等器械能报销吗？
A：部分地区将“两病”患者使用的胰岛素泵、血糖试纸等医用器械纳入报销范围，需提供“医疗器械注册证”和医生处方。
Q8：断缴医保后，“两病”报销待遇会取消吗？
A：断缴次月起停止享受待遇，补缴后需等待1-3个月（各地不同）才能恢复,建议保持连续参保。
Q9：学生儿童“两病”医保如何办理？
A：凭学校或社区开具的在校证明、儿童户口本及医院诊断证明,在医保APP或学校统一办理。
Q10：对“两病”医保政策有疑问，去哪里咨询？
A：拨打医保服务热线12393，或登录“国家医保服务平台”APP查询地方政策；也可前往参保地医保经办窗口或社区卫生服务中心咨询。
政策意义：从“治病”到“防病”，守护亿万家庭健康
国家医保局“两病”政策的实施，不仅是减轻患者经济负担的“民生红包”，更是推进“健康中国”战略的重要举措，通过“药品保障+健康管理”双轮驱动，政策鼓励患者早发现、早治疗，减少并发症（如肾衰竭、失明、截肢等）的发生，从长远看可降低医保基金支出，实现“患者减负、基金增效、健康提升”的多赢局面。
温馨提示：各地“两病”医保政策存在细微差异，如报销比例、限额、药品目录等，建议通过“国家医保服务平台”APP或当地医保局官网查询最新细则，或拨打12393获取个性化解答，您的健康,医保守护！
