2025最新医保两定机构政策法规深度解析：从准入到管理，一文读懂关键要点

在全民医保时代,“医保两定机构”（即定点医疗机构和定点零售药店）直接关系到参保人员的就医报销体验，也是医保基金安全运行的重要“闸门”，随着医保改革的深入推进，2025-2025年，国家及地方层面密集出台了一系列医保两定机构政策法规，对准入标准、协议管理、基金监管、服务规范等提出了更高要求，本文基于最新政策文件，为两定机构从业者、医保管理人员及参保群众全面解读核心要点，助力合规运营、优化服务。

先读懂：“医保两定机构”是什么？为何如此重要？

“两定机构” 指经统筹地区医疗保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定，为参保人员提供医疗、药服务并承担医保费用结算的医疗机构和零售药店。

• 定点医疗机构：包括公立医院、民营医院、社区卫生服务中心（站）、诊所等；
• 定点零售药店：包括连锁药店、单体药店、超市内设药房等。

它们是医保服务的“终端窗口”，既是参保人获得报销服务的直接载体，也是医保基金支出的“主要出口”，据统计，2025年全国基本医疗保险基金支出达2.4万亿元，其中超90%通过两定机构结算，两定机构的规范管理直接关系到基金安全、群众就医权益和医保制度可持续性。

2025年政策新风向：两定机构管理迎来哪些重大调整？

准入更开放：破除壁垒，鼓励多元主体参与

2025年国家医保局《关于进一步做好医疗保障定点管理工作的通知》明确：取消定点医药机构“数量限制”和“布局限制”，符合条件的各类医疗机构和零售药店均可申请，简化申请材料，推行“告知承诺制”，将过去的多部门联审改为医保部门直接评估，缩短审批时限至45个工作日内（部分地区已压缩至30天）。

案例：2025年3月，某省医保局发布新政，允许互联网医院“线上+线下”一体化申请定点，备案后即可为参保人提供常见病、慢性病复诊医保结算，打破了传统医疗机构的空间限制。

管理更精细：从“准入审批”转向“协议全周期管理”

医保部门对两定机构的管理已从“准入审批制”全面转向“协议管理制”，2025年新版《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》和《医疗保障定点零售药店医疗服务协议》重点强化了以下内容：

• 绩效考核：将“医疗服务质量”“参保人满意度”“基金使用效率”纳入核心指标，对低效、高耗的机构扣减或暂停医保结算；
• 动态调整：建立“退出机制”，对年度考核不合格、严重违规的机构，直接解除协议；
• 分级管理：对三甲医院、基层医疗机构、零售药店实行差异化考核，比如基层医疗机构侧重“家庭医生签约服务”“慢性病管理”，零售药店侧重“处方流转”“药品追溯”。

监管更智能：大数据+AI，让违规行为“无所遁形”

2025年国家医保局上线“全国医保智能监控系统”，通过大数据分析两定机构的医保结算数据，实时识别异常行为，重点打击以下违规情形：

• 医疗机构：虚构医疗服务、串换药品（将非医保药品串换为医保药品）、过度检查/治疗、超标准收费；
• 零售药店：刷医保卡套现、销售生活用品/化妆品、为非定点机构代结算、超范围经营（如无证销售处方药）。

技术手段：通过AI算法识别“同一人短期内多次高值检查”“同一处方重复报销”“药店结算数据与医疗机构处方不匹配”等异常，2025年全国通过智能监控系统追回医保基金超120亿元。

服务更便民：从“能报销”到“好报销”

政策明确要求两定机构优化服务流程,提升参保人体验：

• 医疗机构：推行“诊间结算”“床旁结算”，减少参保人垫付压力；开通异地就医直接结算，实现“全国一卡通”；
• 零售药店：落实“双通道”管理（定点医院和药店均可购买谈判药品），为慢性病患者提供长处方配送服务；推广电子处方流转，参保人可通过互联网医院开方、药店购药、医保直接结算。

两定机构必看：合规运营核心要点

准入申请：别踩这些“坑”

• 硬件设施不达标：如医疗机构需配备符合标准的医保结算系统、HIS系统（医院信息系统），药店需具备与医保系统对接的扫码设备；
• 人员资质不符：医师、药师需注册在本机构，零售药店执业药师需在职在岗（不得挂证）；
• 违规历史未整改：近3年内有医保骗保、重大医疗事故等记录的机构，一律不予定点。

协议履行：这6类行为直接“出局”

根据2025年医保协议,两定机构存在以下行为将被解除协议，并列入“失信名单”：

• 拒绝为参保人提供医保服务（如推诿重症患者、拒绝异地就医结算）；
• 故意制造“假病历、假处方、假票据”骗取医保基金；
• 超出医保支付范围提供服务（如无指征开展高值检查）；
• 擅自提高收费标准、分解住院；
• 为参保人利用医保卡套现、套购物品提供便利；
• 未按规定保存病历、处方、费用清单等资料（保存期限不少于5年）。

应对监管：主动自查+技术赋能

• 定期自查：每月对医保结算数据进行分析，重点核查“异常高费用项目”“超适应症用药”“重复收费”等；
• 系统升级：安装医保智能审核系统，对处方、医嘱进行事前提醒，避免违规；
• 人员培训：组织医保政策、编码规则（如医保疾病诊断编码ICD-10、医疗服务项目编码）培训，确保医护人员、药师熟悉政策。

参保人如何选择靠谱的两定机构？

作为参保人,可通过以下方式选择优质两定机构：

1. 查询资质：登录“国家医保服务平台”APP或当地医保局官网，输入机构名称即可查询是否定点、等级、违规记录；
2. 关注服务：优先选择开通“异地就医结算”“门诊慢特病报销”“双通道药品”服务的机构；
3. 举报违规：若发现机构存在刷卡套现、乱收费等行为，可拨打12393医保热线或通过“国家医保服务平台”APP举报，查实后最高奖励10万元。

未来趋势：两定机构如何抓住政策红利？

随着DRG/DIP支付方式改革、医保基金“按价值付费”理念的推进，两定机构需从“规模扩张”转向“质量提升”：

• 医疗机构：加强学科建设，推广日间手术、微创技术，降低成本；做实家庭医生签约，发展“互联网+医疗健康”，提升慢病管理能力；
• 零售药店：转型“专业药房”，配备专业药师开展用药指导；对接医院处方流转平台，承接处方外流业务；探索“药事服务+健康管理”模式，如为糖尿病患者提供血糖监测、用药提醒等增值服务。

医保两定机构政策法规的核心逻辑是“规范促发展、服务惠民生”，对机构而言，合规是生存底线，创新是发展出路；对监管部门而言，需在“严监管”与“优服务”间找到平衡；对参保人而言，选择合规机构、主动参与监督，才能共同守护“救命钱”。

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（注：本文政策依据参考国家医保局《2025年医疗保障工作要点》《医疗保障定点医疗机构医疗服务协议（2025版）》《医疗保障定点零售药店医疗服务协议（2025版）》及各地医保局实施细则。）