2025最新版！江苏省常州市医保政策全指南：参保、报销、异地就医一篇读懂
医保与每个市民的健康保障息息相关，尤其在医疗费用逐年上涨的今天，一份清晰的医保政策指南能帮你“明明白白消费，清清楚楚报销”，作为长三角重要的制造业城市，常州市的医保政策既紧跟国家医改步伐，又结合本地实际形成了特色体系，本文基于2025-2025年最新政策，为你全面解读常州市医保参保、缴费、报销、异地就医等核心内容，助你快速掌握医保“使用说明书”。
先搞懂：常州市医保体系有哪些类型？
常州市医保体系主要分为两大类：职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”），覆盖全市所有参保人群，两者在参保对象、缴费标准、报销待遇等方面有明显区别,需根据自身情况选择：
▶ 职工医保：上班族、灵活就业人员的主力选择
参保对象：
- 常州市行政区域内企业、机关、事业单位、社会团体等用人单位的职工；
- 个体工商户、灵活就业人员（如外卖员、网约车司机、自由职业者等）；
- 退休人员（满足缴费年限后可享受退休医保待遇）。
缴费标准（2025年最新）：
- 职工：由单位和个人共同缴纳，单位缴费比例为7%（按职工工资总额核定），个人缴费比例为2%（按本人月缴费工资基数核定）。
- 缴费基数上限：23896元/月（2025年全省全口径平均工资的300%）；
- 缴费基数下限：4779元/月（2025年全省全口径平均工资的60%）。
- 灵活就业人员：可选择按“8%”（享受职工医保统筹待遇+个人账户）或“5%”（仅享受统筹待遇，无个人账户）缴费，基数按4779-23896元自主选择，2025年月缴费额约为：基数×8%（或4.5%）。
待遇亮点：
- 个人账户：按月划入，可用于支付本人及家庭成员在定点医药机构的购药、门诊费用（2025年起，个人账户家庭共济范围扩大至配偶、父母、子女）；
- 门诊统筹：年度起付线1000元，在职职工一级医院报销80%、二级70%、三级60%；退休人员提高10个百分点；
- 住院报销：年度起付线在职职工1000元（三级医院）、500元（二级）、300元（一级），报销比例在职职工85%-95%，退休人员90%-98%；
- 大病保险：无需额外缴费，职工医保参保人同步享受，年度最高报销限额40万元。
▶ 居民医保：非从业居民、儿童的“兜底保障”
参保对象：
- 常州市户籍且未参加职工医保的城乡居民；
- 非常州户籍但持有居住证的常住人口；
- 在校学生（含幼儿园、中小学、大学）、新生儿等。
缴费标准（2025年最新）：
- 个人缴费：380元/人·年（较2025年涨20元）；
- 政府补助：670元/人·年（财政兜底，保障待遇稳定）。
待遇亮点：
- 门诊统筹：年度起付线500元，一级医院报销70%、二级60%、三级50%，年度最高报销6000元；
- 住院报销：年度起付线一级医院300元、二级500元、三级700元，报销比例一级85%、二级75%、三级65%；
- 大病保险：年度起付线1.4万元，分段报销比例60%-80%，最高报销限额50万元；
- 新生儿“落地保”：出生90天内参保的，可追溯至出生日享受医保待遇。
必收藏！常州医保报销“干货”速查表
医保报销是大家最关心的环节，以下整理了职工医保、居民医保在不同场景下的报销规则,建议截图保存：
| 报销类型 | 参保类型 | 年度起付线 | 报销比例（一级/二级/三级医院） | 年度最高支付限额 |
|---|---|---|---|---|
| 门诊统筹 | 职工医保（在职） | 1000元 | 80%/70%/60% | 无封顶（与住院合并计算） |
| 门诊统筹 | 职工医保（退休） | 800元 | 90%/80%/70% | 无封顶 |
| 门诊统筹 | 居民医保 | 500元 | 70%/60%/50% | 6000元 |
| 住院报销 | 职工医保（在职） | 一级300元/二级500元/三级1000元 | 95%/90%/85% | 60万元（含大病保险） |
| 住院报销 | 职工医保（退休） | 一级200元/二级400元/三级800元 | 98%/95%/90% | 60万元（含大病保险） |
| 住院报销 | 居民医保 | 一级300元/二级500元/三级700元 | 85%/75%/65% | 60万元（含大病保险） |
| 门诊慢特病 | 职工/居民医保 | 按病种设定（如糖尿病500元/年） | 70%-90%（与住院相同） | 单病种封顶（如尿毒症10万元/年） |
▶ 门诊慢特病如何认定？
常州将高血压、糖尿病、尿毒症透析、恶性肿瘤等40种疾病纳入门诊慢特病保障范围，参保人需携带病历、诊断证明等材料，到常州市医保中心各经办窗口或定点医院医保科申请,审核通过后享受专项报销待遇。
异地就医不用愁！常州医保备案流程+报销规则
随着人口流动频繁，异地就医已成为常态，常州市医保支持“异地长期居住人员”“临时外出就医人员”两类备案，备案后可直接在异地定点医院结算，无需“先垫付、再报销”。
▶ 哪些情况需要备案？
- 异地定居、退休投靠子女的长期居住人员；
- 因常驻外地工作、学习的临时外出人员；
- 因本地医疗条件有限，需转往外地就医的临时外出就医人员（含急诊）。
▶ 备案方式：3种渠道任选
- 线上备案（推荐）：
- “江苏医保”APP/公众号：注册后点击“异地就医备案”，填写信息即可；
- “我的常州”APP：进入“医保服务”-“异地就医备案”；
- 国家医保服务平台官网/APP：跨省备案全国通用。
- 线下备案：
- 携带身份证、社保卡到常州市医保各经办窗口或街道（乡镇）便民服务中心办理；
- 委托他人办理的，需提供委托书、双方身份证原件。
- 急诊备案：
异地急诊就医后，30天内通过线上或线下补办备案，符合急诊条件的可按异地就医待遇报销。
▶ 异地就医报销规则
- 备案后：执行常州同级别医院报销比例（如三级医院职工医保报销85%，异地三级医院同样报销85%）；
- 未备案：临时外出就医报销比例降低10个百分点（如三级医院职工医保报销75%），且需先自付10%费用；
- 跨省直接结算：全国1.5万家定点医院支持，出院时只需支付个人负担部分，医保部分自动结算。
2025年常州医保新变化：这些福利别错过！
2025年以来，常州市医保局推出多项便民新政，2025年持续落地,参保人可重点关注：
▶ 1. 职工医保门诊共济改革深化
- 个人账户使用范围扩大：个人账户资金可支付配偶、父母、子女的城乡居民医保缴费、本人及家庭成员商业健康保险缴费等；
- 门诊报销封顶线提高：职工医保门诊统筹年度报销限额与住院合并计算，取消原“2万元”封顶线，减轻大病患者负担。
▶ 2. 居民医保财政补助再提高
2025年居民医保人均财政补助标准达到670元，较2025年增加30元，同步提高住院和门诊报销比例，特别是对低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体，政府给予全额资助参保，个人无需缴费。
▶ 3. 医保电子凭证“一码通行”
常州已实现医保电子凭证全场景应用：定点医院挂号、缴费、取药，定点药店购药，异地就医备案等，均可凭“医保码”无卡结算，激活方式：
- “我的常州”APP：首页“医保电子凭证”；
- 支付宝/微信：搜索“医保电子凭证”并领取；
- 社保卡银行网点：现场激活。
▶ 4. 长护险试点扩容
常州市作为长期护理保险（长护险）试点城市，2025年将覆盖所有区（市），失能人员（经评估达到失能标准）可享受每天60-80元的护理费用补贴（居家护理或机构护理），减轻家庭照护压力，申请条件：参加常州医保满2年、失能等级评定达中度及以上。
常见问题解答（FAQ）
Q1：医保断缴了怎么办？会影响报销吗？
- 职工医保断缴：断缴3个月内补缴的，可享受当月医保待遇；断缴3-12个月的，补缴后待遇等待期3个月；断缴12个月以上的，补缴后待遇等待期6个月。
- 居民医保断缴：错过集中缴费期（通常是每年9-12月），次年3月31日前补缴的，有3个月等待期（从补缴当月计算）；逾期补缴的，当年无法享受待遇。
Q2：医保卡余额查询和划账规则？
- 查询方式：“我的常州”APP“医保账户”板块、支付宝“市民中心”-医保、社保卡银行网点自助机。
- 职工医保个人账户划账：单位缴费部分按30%左右划入个人账户（退休人员按固定比例划入）；灵活就业人员按“8%”缴费的，缴费基数的2%划入个人账户。
Q3：在常州参保，去上海看病怎么报销？
- 备案：通过“江苏医保”APP备案备案类型为“临时外出就医”，备案地选择“上海市”；
- 结算：携带社保卡或医保电子凭证，到上海复旦大学附属中山医院等定点医院，直接结算报销；
- 待遇：按常州三级医院标准报销（如职工医保报销85%），无需回常州报销。
Q4：新生儿如何参保？能马上享受医保吗？
- 参保时间：出生90天内，由家长携带新生儿户口本、出生医学证明到户籍地或居住地街道办理参保缴费；
- 待遇享受：出生90天内参保的，医保待遇追溯至出生日，即出生后发生的合规医疗费用均可报销；超过90天参保的，缴费次月起享受待遇。
医保是“健康守护神”，及时参保享安心
常州市医保政策始终以“保基本、强基层、可持续”为目标，2025年更是通过财政补助提高、报销比例优化、服务流程简化，让市民“看病更省心、报销更便捷”，无论你是上班族、灵活就业人员，还是老人、儿童，及时参保并了解政策,就能为自己和家庭筑牢健康保障防线。
最后提醒：医保政策可能动态调整，建议关注“常州市医疗保障局”官网或“我的常州”APP获取最新信息，如有疑问，可拨打医保服务热线12393咨询,让专业为你答疑解惑！
（本文数据来源：常州市医疗保障局2025年1月发布的《常州市基本医疗保险政策指南》，具体以最新政策文件为准。）
