2025连云港职工医保新政策全面解读：报销比例、个人账户、异地就医有哪些重大调整？

核心要点速览（一图看懂新变化）

1. 个人账户家庭共济范围扩大：不仅配偶、父母、子女，配偶父母也可使用
2. 门诊报销额度大幅提升：在职职工年度门诊限额提高至2.5万元，退休人员3.5万元
3. 住院报销比例再优化：一级医院在职职工报销比例达92%，退休人员96%
4. 异地就医备案更便捷：手机APP备案即时生效，急诊抢救无需备案
5. 缴费基数与联动调整：2025年缴费基数上下限按2025年全省全口径工资核定

引言：政策升级，连云港职工医保迎来“惠民新红利”

2025年,连云港市职工医保政策迎来重要调整，本次改革以“保障基本、统筹共济、简化便民”为核心，聚焦群众“看病贵、报销烦”的痛点，通过优化个人账户使用、提升门诊保障、扩大异地就医覆盖等举措，切实减轻职工医疗负担，作为最新医疗医保政策研究专家，本文将结合《连云港市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》《关于进一步规范职工基本医疗保险异地就医结算管理的通知》等文件，为连云港职工全面解析新政策的核心变化及实操指南，助您及时享受政策红利。

个人账户“钱袋子”升级：家庭共济范围扩大，划入规则更灵活

划入标准：在职/退休人员差异化调整

• 在职职工：以本人缴费基数（2025年下限为4252元，上限为21320元）为基数，按2%划入个人账户（例：缴费基数6000元/月，每月划入120元）。
• 退休人员：按2025年全市平均养老金的3%划入，每月最低不低于120元（具体金额以社保部门核定为准）。

家庭共济：从“直系亲属”到“配偶父母”全覆盖

新政策突破原有共济范围,职工个人账户资金可配偶、父母、子女、配偶父母共同使用，支付范围包括：

• 参保家庭成员在定点医疗机构发生的普通门诊、住院费用；
• 定点零售药店购买药品、医疗器械（医用耗材）、医用耗材的费用；
• 参保家庭成员参加城乡居民医保、长期护理保险的个人缴费。

操作指南：通过“江苏医保云”APP或“连云港医保”微信公众号，进入“家庭共济”模块，添加家庭成员信息并绑定即可，即时生效。

门诊保障“再升级”：小病门诊报销更给力，年度限额大幅提高

本次改革最大亮点之一是门诊共济保障机制完善，彻底解决“小病靠扛、门诊报销难”问题。

普通门诊报销：年度限额、起付线、比例三重优化

举例：在职职工张先生在社区医院（一级）门诊购药，发生费用1000元，扣除300元起付线后，按90%报销，可报销630元（（1000-300）×90%）。

门诊慢特病报销：病种扩容，待遇提高

新增肺动脉高压、阿尔茨海默病、银屑病等10个门诊慢特病病种，报销比例统一提高至85%（退休人员90%），年度限额与住院合并计算，进一步减轻重病患者负担。

住院报销“再提标”：基层医院报销比例破90%，转诊更优惠

起付线与报销比例：基层就医更划算

政策亮点：经基层转诊至上级医院住院，起付线降低200元，报销比例提高3%，引导“小病在社区、大病进医院”。

最高支付限额：年度累计可达50万元

住院+门诊慢特病年度最高支付限额，在职职工为25万元，退休人员35万元，2025年起同步提高至在职职工50万元、退休人员60万元，大病重病保障更充足。

异地就医“更便捷”：备案流程简化，急诊抢救“零跑腿”

备案范围：从“异地工作”到“临时外出”全覆盖

• 异地长期备案：退休异地定居、异地工作、异地居住的参保人员，可一次备案长期有效；
• 临时外出备案：异地旅游、探亲等突发就医，可通过“国家医保服务平台”APP备案，有效期1-12个月；
• 急诊抢救备案：异地突发疾病需急诊抢救，无需提前备案，出院前凭急诊病历补备案即可直接结算。

结算流程：手机备案+直接结算，告别“垫资跑腿”

异地就医时,凭医保电子凭证或社会保障卡，在异地定点医疗机构直接结算，报销政策按“就医地目录、参保地待遇”执行（例：连云港退休人员在南京就医，按南京的药品目录、诊疗项目目录，按连云港的报销比例结算）。

缴费基数“动态调整”：与工资联动，保障待遇可持续

2025年连云港职工医保缴费基数按2025年全省全口径城镇单位就业人员平均工资核定（具体上下限待省厅公布，预计下限4252元，上限21320元），同步调整：

• 单位缴费比例：仍为7%，全部计入统筹基金；
• 个人缴费比例：2%，划入个人账户（灵活就业人员按8%缴费，其中3%划入个人账户）。

提醒：新就业人员、灵活就业人员需及时办理参保登记，确保缴费年限累计（男满25年、女满20年，退休后享受终身医保待遇）。

常见问题解答（FAQ）：你的疑问，这里有答案

Q1：新政策什么时候开始执行？

A：2025年1月1日起正式施行，门诊共济、异地就医等新待遇已按新标准执行。

Q2：个人账户的钱没花完，会影响新政策待遇吗？

A：不会！个人账户结余资金仍可继续使用，新政策只是优化划入规则和使用范围，不涉及存量资金清零。

Q3：退休人员异地居住，如何办理长期备案？

A：通过“国家医保服务平台”APP选择“异地备案”，填写居住地址、信息后上传身份证、居住证（或承诺书），即时审核通过。

Q4：门诊报销达到年度限额后，还能享受什么待遇？

A：超出门诊限额的部分，按住院政策结算（需达到住院起付线），或通过“大病保险”二次报销（年度起付线1.5万元，报销比例60-80%）。

Q5：断缴3个月，医保待遇会受影响吗？

A：断缴期间不享受医保待遇，断缴超3个月的，需重新计算缴费年限（以补缴到账次月起算），建议灵活就业人员及时缴费，避免待遇中断。

政策红利“直达快享”，这些渠道助你及时了解

连云港2025年职工医保新政策,从“个人账户”到“门诊住院”，从“本地就医”到“异地结算”，每一项调整都紧扣“惠民”核心，作为参保人，建议您：

1. 关注官方渠道：通过“连云港医保”微信公众号、“连云港医保”APP、市医保局官网（http://ybj.lyg.gov.cn/）获取最新政策；
2. 主动绑定家庭共济：尽早添加家庭成员，让“沉睡”的个人账户“活”起来；
3. 用好基层医疗资源：社区医院报销比例更高、起付线更低，日常小病首选基层。

医保是民生之基,新政策的落地实施，将让连云港职工医保更“贴心”、更“暖心”，如有疑问，可拨打医保服务热线0518-12393咨询，让政策红利真正惠及每一个参保家庭！