种植牙患者满意度调查表
患者编号（可选）： __
就诊日期： __
医生姓名（可选）： __
基础信息（选填）
- 性别：
□ 男 □ 女 - 年龄：
□ 18-30岁 □ 31-45岁 □ 46-60岁 □ 60岁以上 - 本次种植牙位置（可多选）：
□ 上颌前牙 □ 上颌后牙 □ 下颌前牙 □ 下颌后牙 □ 全口/多颗
术前咨询与沟通
| 评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
| 医生解释种植牙的必要性 | |||||
| 治疗方案清晰度 | |||||
| 风险与预期效果说明 | |||||
| 费用透明度与知情同意 |
补充建议：
手术过程体验
| 评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
| 医生操作技术 | |||||
| 护理人员服务态度 | |||||
| 手术过程疼痛控制 | |||||
| 术中舒适度（紧张感等） |
补充建议：
术后恢复与随访
| 评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
| 术后疼痛管理 | |||||
| 恢复期指导清晰度 | |||||
| 复诊及时性与便利性 | |||||
| 随访关怀与问题解答 |
补充建议：
种植牙功能与效果
| 评价项目 | 非常满意 | 满意 | 一般 | 不满意 | 非常不满意 |
|---|---|---|---|---|---|
| 咀嚼功能恢复程度 | |||||
| 美观效果（自然度） | |||||
| 佩戴舒适度 | |||||
| 使用稳定性（无松动） |
补充建议：
整体评价
- 您对本次种植牙治疗的总体满意度：
□ 非常满意 □ 满意 □ 一般 □ 不满意 □ 非常不满意 - 您是否会向亲友推荐本诊所？
□ 一定会 □ 可能会 □ 不确定 □ 可能不会 □ 一定不会 - 您认为最需要改进的环节是：
□ 术前沟通 □ 手术过程 □ 术后服务 □ 费用透明度 □ 其他：____
开放性问题
- 您对本次种植牙治疗最满意的方面是什么？
- 您认为有哪些地方需要改进？
- 其他建议或意见：
联系方式（选填，用于后续回访）
- 手机：____
- 邮箱：____
患者签名（可选）： __
日期： __
使用说明：
- 匿名性： 可标注“此问卷匿名填写，信息仅用于服务改进”，提高患者参与意愿。
- 发放时机： 建议在术后3-6个月或最终修复完成后发放，确保患者充分体验效果。
- 数据分析： 对“不满意”和“非常不满意”的反馈重点分析，针对性优化流程。
- 隐私保护： 严格遵守医疗数据保密法规，避免泄露患者隐私。
提示： 若用于学术研究，需增加伦理审查编号及知情同意书；若用于诊所内部管理，可简化开放性问题，聚焦量化指标。
希望这份模板能帮助您高效收集患者反馈！如需Word/Excel版或定制化设计，可告知具体需求。
