一份完整、规范的牙齿矫正病例本通常包含以下核心内容：
患者基本信息
- 患者姓名、性别、出生日期、年龄： 基础身份信息。
- 联系方式： 电话、邮箱、地址。
- 主诉： 患者最主要的就诊原因（如“牙齿不齐”、“地包天”、“牙齿前突”、“咬合不好”等）。
- 现病史：
- 何时开始注意到牙齿或咬合问题？
- 问题是否逐渐加重？
- 是否有正畸治疗史（包括时间、矫治器类型、医生、结果）？
- 是否有正颌手术史？
- 是否有颞下颌关节问题史（疼痛、弹响、张口受限）？
- 是否有口腔不良习惯（吮指、咬唇、口呼吸、吐舌等）？
- 是否有牙周病史、正畸治疗史？
- 是否有系统性疾病（如糖尿病、骨质疏松、出血性疾病、心脏病等）？
- 是否正在服用药物？
- 是否有过敏史（药物、材料等）？
- 是否有吸烟或夜磨牙习惯？
- 既往史： 全身性疾病史、手术史、外伤史等。
- 家族史： 特别是错颌畸形家族史、遗传病史。
临床检查与记录
这是病例本的核心部分,需要详细、客观、全面地记录：
- 口外检查：
- 面部软组织： 面型对称性、比例（面高、面宽）、唇部形态、丰满度、颏部形态。
- 颞下颌关节： 关节区触诊、张口度、张口型、关节弹响/杂音、压痛。
- 口唇： 休息位、自然位、微笑位时的唇齿关系（如露龈笑、开唇露齿）。
- 面部轮廓： 侧面观（突度、凹陷）、正面观（对称性）。
- 口内检查：
- 口腔卫生状况： 菌斑指数、牙龈指数、有无牙结石、龋齿情况。
- 牙齿：
- 数目： 是否存在先天缺牙（如上颌侧切牙、下颌第二前磨牙）、多生牙。
- 形态： 牙冠形态异常（锥形牙、融合牙、畸形中央尖）、釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙等。
- 位置： 牙齿萌出情况（萌出顺序、时间）、错位（唇/颊舌向、近远中向、高位/低位、扭转、倾斜）。
- 大小： 牙齿大小异常（过大牙、过小牙）。
- 牙弓： 上下牙弓形态（尖圆、方圆、卵圆）、大小、对称性、牙弓长度、宽度。
- 咬合关系：
- 覆合： 上前牙覆盖下前牙垂直向的程度（深覆合、浅覆合、开合）。
- 覆盖： 上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离（深覆盖、对刃、反覆盖）。
- 中线： 上下牙弓中线是否一致，与面部中线的关系。
- 磨牙关系： 安氏分类（I类、II类1分类、II类2分类、III类）。
- 尖牙关系： I类、II类、III类。
- 牙列拥挤度/间隙： 上下牙弓总拥挤度（mm）、是否存在间隙。
- Spee氏曲线： 深度、方向。
- 补偿曲线： 深度、方向。
- 牙周组织： 牙龈颜色、形态、质地，牙周袋深度，附着丧失，牙槽骨状况（结合X线片）。
- 口腔黏膜： 有无溃疡、白斑、红斑等异常。
- 舌体： 大小、形态、位置（是否过大、低位、后缩）。
- 发音功能： 是否受牙齿或咬合影响。
诊断记录
- 主诊断： 核心问题（如：安氏II类1分类错合，伴有深覆盖、深覆合、轻度拥挤）。
- 次要诊断/伴发问题： 如牙周健康风险、颞下颌关节紊乱、口腔不良习惯等。
- 病因分析： 骨性因素、牙性因素、功能性因素、不良习惯、遗传因素等。
- 治疗难度评估： 根据问题的复杂性、患者配合度、全身健康状况等综合评估。
影像学检查
- 全景片： 观察全口牙齿发育、萌出情况、牙根形态、位置、牙槽骨状况、恒牙胚位置、多生牙、埋伏牙、根尖周病变等。
- 头颅侧位片：
- 头影测量分析： 这是正畸诊断和计划制定的关键工具。
- 常用测量项目：
- 骨性指标：SNA角（上颌突度）、SNB角（下颌突度）、ANB角（上下颌突度差异）、Wits值、MP-FH角（下颌平面角）、Y轴角、OP-FH角（平面角）等。
- 牙性指标：U1-SN角（上中切牙突度）、L1-MP角（下中切牙倾角）、U1-NA距、L1-NB距、U1-L1角（上下中切牙角）等。
- 软组织指标：上唇突度、下唇突度、颏唇沟深度等。
- 描片与测量： 通常在专门的描图纸上进行手工或计算机测量分析。
- 根尖片： 特定牙齿的详细检查，如根尖周状况、根管治疗情况、牙根吸收等。
- 曲面断层片（全景片）与CBCT： 对于复杂病例（如埋伏牙、多生牙、骨性畸形评估、颞下颌关节评估），CBCT提供更精确的三维信息。
- 口内照片：
- 正面像： 自然位、微笑位（露齿笑）。
- 侧面像： 自然位、微笑位。
- 牙列像： 上颌、下颌（正面、左右侧45度角）。
- 咬合像： 正中咬合位（正面、侧面）。
- 特殊情况照片： 如开合、反合等。
诊断与治疗计划
- 明确诊断： 基于所有检查资料，给出清晰的诊断结论。
- 治疗目标：
- 理想目标：达到安氏I类磨牙关系、中性覆合覆盖、正常Spee曲线、协调的牙弓形态、面部美观改善、功能稳定、牙周健康。
- 可行目标：根据患者具体情况（年龄、骨面型、配合度等）设定的现实目标。
- 治疗时机： 即刻治疗、观察等待、成年后治疗、是否需要联合正颌外科。
- 治疗方案选择与论证：
- 矫治器类型：固定矫治器（金属托槽、陶瓷托槽、自锁托槽）、活动矫治器、隐形矫治器（如隐适美）、功能矫治器等。说明选择理由。
- 拔牙与非拔牙矫治：详细论证拔牙/不拔牙的依据（拥挤度、突度、面部软组织、生长发育潜力等）。
- 预计疗程：大致时间（月/年）。
- 主要治疗步骤：分阶段描述（如排齐整平、关闭间隙、调整咬合、精细调整等）。
- 保持计划：保持器类型（Hawley保持器、透明压膜保持器、固定舌侧丝等）、佩戴要求、预期保持时间。
- 联合治疗：是否需要牙周治疗、修复治疗（如修复缺失牙）、正颌外科等。
- 知情同意： 记录医生向患者/监护人详细解释了诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险（如牙根吸收、牙釉质脱矿、疼痛、复发等）、费用、复诊要求等，并获得书面知情同意。
治疗过程记录
- 初始记录： 在治疗开始前，将上述所有检查资料（照片、X光片、模型、头影测量分析报告等）整理归档。
- 每次复诊记录：
- 日期：
- 复诊间隔：
- 主诉： 本次就诊的主要问题（如“弓丝滑出”、“托槽脱落”、“疼痛”、“调整要求”等）。
- 检查： 口腔卫生状况、牙齿移动情况（是否按计划移动）、咬合关系变化、软组织状况、有无并发症（如溃疡、牙根吸收迹象）。
- 处理： 本次进行的操作（如更换弓丝、调整弓丝、更换橡皮圈、粘接托槽、拆除托槽、取模等）。
- 医嘱： 口腔卫生指导、橡皮圈佩戴要求、饮食注意事项、下次复诊时间。
- 患者反馈： 患者对治疗的主观感受、疼痛程度、满意度等。
- 阶段性记录： 在治疗关键节点（如排齐完成、拔牙间隙关闭、咬合调整完成）拍摄新的口内照片和模型，记录进展。
- 治疗结束记录：
- 拆除矫治器当日的详细记录和照片。
- 保持器制作、试戴记录。
- 最终头影测量分析报告（与初诊对比）。
- 最终口内照片、模型。
- 治疗总结：回顾治疗过程、是否达到预期目标、未达目标的原因、保持注意事项。
附件资料
- 研究模型： 初诊模型、治疗中模型、保持前模型、保持后模型（至少初诊和结束模型是必须的），模型用于诊断、设计、预测效果、制作保持器、学术研究。
- 所有影像学检查的胶片或电子文件： 包括X光片、CBCT数据等。
- 知情同意书：
- 治疗费用明细与缴费记录：
- 与患者沟通的记录： 如重要的电话沟通、邮件沟通摘要等。
- 转诊记录（如有）： 转诊给其他专科医生（如牙周科、颌面外科、修复科）的记录及回复。
病例本的重要性
- 诊疗依据： 是医生制定、实施和调整治疗计划的科学基础。
- 法律保障： 是处理医疗纠纷、证明诊疗过程规范、保护医患双方权益的重要法律文件。
- 医患沟通： 是向患者清晰解释病情、治疗方案和进展的直观工具。
- 学术研究： 是进行临床研究、总结经验、发表学术论文的宝贵资料。
- 质量控制： 是评估医生技术水平、治疗效果、持续改进医疗质量的依据。
- 教学示范： 是培养正畸医生、指导实习生的活教材。
现代趋势
- 电子化病例本： 越来越多的诊所采用专业的正畸管理软件，将所有信息（文字、照片、X光片、模型扫描数据、头影测量分析）整合在电子系统中，便于存储、检索、分析和共享。
- 数字化模型： 使用口内扫描仪获取数字模型，替代传统石膏模型，更便捷、准确，并与CAD/CAM系统（如隐形矫治器设计）无缝对接。
- 3D影像应用： CBCT在复杂病例诊断和方案设计中应用日益广泛。
一份规范、完整、连续的牙齿矫正病例本，是正畸医疗质量的核心体现，贯穿于整个治疗过程的始终。 它不仅服务于患者的个体治疗，也是推动正畸学科发展的重要基石。
